還有一個月，將迎來國務院辦公廳為醫(yī)聯(lián)體建設劃下的時間紅線：今年10月底前，全國所有三級公立醫(yī)院都要啟動醫(yī)聯(lián)體建設工作。
對于醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)療衛(wèi)生界既有人當成解決看病難、看病貴的撒手锏，也有聲音說這最終會成為大醫(yī)院掀起的新一輪圈地運動，加劇醫(yī)療機構(gòu)間的兩極分化。
第一財經(jīng)記者調(diào)研了上海、武漢、安徽天長醫(yī)聯(lián)體實踐情況，深入改革正中心，直擊這場震動各級醫(yī)院、社會資本以及相關部門的醫(yī)改旋風。
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上海經(jīng)驗、武漢經(jīng)驗、天長經(jīng)驗“八仙過海”
2011年起，上海推行醫(yī)療聯(lián)合體改革試點。6年過去，上海共建成了“瑞金—盧灣醫(yī)療聯(lián)合體”“新華—崇明醫(yī)療聯(lián)合體”“閔行醫(yī)聯(lián)體”“靜安醫(yī)聯(lián)體”等超過40個醫(yī)療聯(lián)合體，每個區(qū)域如今均已至少覆蓋一個醫(yī)聯(lián)體方便居民就醫(yī)。
浦建路160號，上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院的辦公室里，兩名心電診斷專家正在看著電腦系統(tǒng)里剛傳過來的心電圖，這張心電圖是五分鐘前從徐匯區(qū)漕河涇的一家社區(qū)衛(wèi)生站傳來的。
“這個病人因為心臟不適就去家附近的社區(qū)醫(yī)院做了心電圖，但因為社區(qū)醫(yī)院里都是全科醫(yī)生，有的不具備判斷心電圖狀況的能力，通過遠程系統(tǒng)將心電圖傳過來，由專業(yè)的心電醫(yī)生給他們判斷，再將結(jié)果回饋給他們。”仁濟醫(yī)院心電圖室的一位醫(yī)生告訴第一財經(jīng)記者。
目前仁濟醫(yī)院的遠程心電圖已經(jīng)輻射了上海9個區(qū)的600多個社區(qū)衛(wèi)生站點。在上海市，仁濟醫(yī)院、新華醫(yī)院、中山醫(yī)院等多個上海三甲醫(yī)院的心電、超聲波、放射影像診斷都可以通過這種遠程的方式進行。
華東醫(yī)院影像科何薇說，遠程診療免去了病人過去在醫(yī)院長時間排隊的煩惱，在家門口就可以看病，并且就診的費用可以通過醫(yī)保系統(tǒng)進行支付，還有三甲醫(yī)院的醫(yī)生來做診斷，可謂便捷、放心、高效。
上海是全國著名醫(yī)院、著名醫(yī)生最為集中的地區(qū)之一。史其林教授擅長手外科疾病治療，他所在的華山醫(yī)院手外科吸引了全國為數(shù)眾多的患者求醫(yī)問藥，一臺手術(shù)要等1~2個星期，時間長的要幾個月，患者花在住宿上的費用與醫(yī)療費相差無幾。
國家允許醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)后，史其林等聯(lián)合上海三級醫(yī)院的臨床專家，創(chuàng)設了上海宸煌醫(yī)療集團，在公立醫(yī)院系統(tǒng)之外，嘗試醫(yī)聯(lián)體新的落地方式。
這家醫(yī)生組成的公司，初期與長三角地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院合作，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進行手術(shù)治療，如頸椎病、腰椎病、人工關節(jié)置換術(shù)，由上海第六人民醫(yī)院和上海東方醫(yī)院的專家團隊負責；臂叢神經(jīng)損傷選擇的是華山醫(yī)院手外科的團隊；普外科的相關疾病選擇的是中山醫(yī)院普外科團隊。史其林說，各臺手術(shù)都非常成功，無一例并發(fā)癥。
在現(xiàn)有醫(yī)聯(lián)體的探索中，既有人、財、物統(tǒng)一管理的緊密型醫(yī)聯(lián)體，也有彼此相對獨立的松散型醫(yī)聯(lián)體，上海的醫(yī)聯(lián)體多屬于松散型，武漢、安徽天長的醫(yī)聯(lián)體建設則可以歸入緊密型。
坐落于武漢市漢陽區(qū)的武漢市第五醫(yī)院（下稱“五醫(yī)院”），是漢陽地區(qū)唯一一所三級甲等公立醫(yī)院。醫(yī)院門口的馬路并不寬，每天早上門口的車輛都要排長隊，周邊是密集的生活區(qū)，建于上世紀90年代的門診大樓就在醫(yī)院正門口，旁邊豎立著一座白求恩雕像。這座看似其貌不揚的醫(yī)院，卻豎起了武漢市醫(yī)聯(lián)體建設的一塊招牌。
自2008年起，在武漢市衛(wèi)計委，漢陽區(qū)委、區(qū)政府的主導推動下，五醫(yī)院先后“直管”漢陽區(qū)二橋街、琴斷口街、五里墩街等7家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，從最初的被動接手，到如今基本實現(xiàn)“人通、醫(yī)通、營通”的緊密型醫(yī)聯(lián)體，已走過近10年光陰。
一手打造出五醫(yī)院緊密型醫(yī)聯(lián)體模式的前院長、現(xiàn)任武漢市醫(yī)院管理中心籌備組長張斌，將其總結(jié)為：在保持中心機構(gòu)公益性質(zhì)、獨立法人身份、“六位一體”職能不變的前提下，將中心“人、財、物”移交給醫(yī)院統(tǒng)一管理，逐步構(gòu)成醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心相結(jié)合的“1＋N”醫(yī)療聯(lián)合體布局，形成分工明確、功能互補、緊密協(xié)作的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。
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張斌向第一財經(jīng)記者介紹，在具體做法上，主要是推動“人通、醫(yī)通、營通”。
“人通”，即推動人才下沉統(tǒng)籌化使用，解決基層衛(wèi)生服務機構(gòu)最關鍵的人才緊缺問題。
“社區(qū)服務中心最難的一個問題是招不到人，碩士生、醫(yī)學五年本科畢業(yè)生很不愿意到社區(qū)去，更希望到大一點的平臺。我們對此進行了一個積極性的突破，由漢陽區(qū)政府引導撥付給了五醫(yī)院100萬的人才經(jīng)費，代理制人員的編制在五醫(yī)院，也由五醫(yī)院管理，但工作崗位是在社區(qū)服務中心，這樣一來就解決了人能夠招進來的問題。”張斌透露，目前醫(yī)院已招收125人，經(jīng)過全科醫(yī)生培訓后到“直管”的7家社區(qū)服務中心工作，其中碩士有13名。“招進來了以后還要能夠留得住，就要實行基本工資和績效分離管理。用政府人才經(jīng)費招進來的人，其基本工資由五醫(yī)院來承擔，績效由社區(qū)來承擔，醫(yī)生干多干少干好干壞是社區(qū)能夠說了算的。此外，還要將下派與職稱晉升結(jié)合在一起，要晉升就要下社區(qū)，保證下派的人員質(zhì)量，目前我們直管的7家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的主任有一半是曾經(jīng)做過科主任的。”
“醫(yī)通”，則指推動改革試點分級診療，解決基層衛(wèi)生服務機構(gòu)業(yè)務能力不足問題。
五醫(yī)院于2012年12月在二橋街、琴斷口街兩個社區(qū)衛(wèi)生服務中心開始試點，下沉普通門診，試點分級醫(yī)療。首批將醫(yī)院內(nèi)科、外科及中醫(yī)康復科共65名中級職稱和高年資住院醫(yī)師下沉到社區(qū)中心坐診。2015年5月，口腔科、婦產(chǎn)科、兒科門診先后分別下沉到琴斷口街、新民社區(qū)衛(wèi)生服務中心，這意味著轄區(qū)居民在家門口就可以用一級醫(yī)院的花費，享受三級醫(yī)院的服務。
張斌解釋說，在五醫(yī)院“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)，門診病人在醫(yī)院看病可以帶藥回社區(qū)打針，按社區(qū)衛(wèi)生服務中心的標準繳納注射費；社區(qū)衛(wèi)生服務中心不能做的檢查，病人可以拿著社區(qū)醫(yī)生開具的檢查單到市五醫(yī)院檢查，“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)檢查結(jié)果互認；住院病人下轉(zhuǎn)醫(yī)院安排免費接送，實行“病房到病房”的無縫對接，下轉(zhuǎn)病人有醫(yī)院主管醫(yī)生到社區(qū)巡診，上轉(zhuǎn)病人有社區(qū)醫(yī)生到醫(yī)院探視，解除轉(zhuǎn)診病人的后顧之憂。直管以來，五醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)合計上轉(zhuǎn)病人7625人次，下轉(zhuǎn)病人2749人次。
“營通”，是指推動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)資源共享“一體化”運營，解決醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)資源利用率不高的問題。主要體現(xiàn)在醫(yī)院作為區(qū)域性檢查和診療中心，在檢查、檢驗設備配置上，醫(yī)院配置較高端的檢測設備和醫(yī)療器械，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)配置看普通疾病所需的基本設備設施，避免重復投資和資源浪費。各社區(qū)衛(wèi)生服務中心將基礎檢查以外的特殊檢查和大型設備項目集中送往五醫(yī)院，患者按照“一級醫(yī)院”的標準繳納檢查費，五醫(yī)院僅收取檢測試劑費用，中間的差價返還給社區(qū)衛(wèi)生服務中心和患者。
安徽天長市人民醫(yī)院屬于緊密型縣域醫(yī)療服務共同體，天長市人民醫(yī)院院長許長松介紹，就縣域而言，基層醫(yī)療服務能力弱、醫(yī)療技術(shù)水平不高、病人無序就診、醫(yī)保基金保障不足、信息化水平低等問題依然突出，無法從根本上解決。天長市是安徽省首批醫(yī)共體試點縣之一。2015年底，遵循自愿組合、雙向選擇的原則，天長市人民醫(yī)院與21家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立了服務、利益、責任、管理的醫(yī)療服務共同體。通過上聯(lián)三甲，下帶鄉(xiāng)村，盤活資源，分級診療，努力探索符合中國特色的縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務新模式。
天長醫(yī)共體內(nèi)實行了人、財、物、信息統(tǒng)一管理，上下轉(zhuǎn)診、分級診療格局初步形成，基本實現(xiàn)了“小病不出村，大病不出縣”的目標，縣域內(nèi)就診率達到92.24%。基層醫(yī)療服務能力逐步提升，2016年基層衛(wèi)生院同比就診人次增加11%，醫(yī)療收入增加10.29%。醫(yī)保基金使用效率進一步提高，縣域外就診農(nóng)合基金占比下降5.5%，2016年醫(yī)共體內(nèi)基金結(jié)余180萬元。
社會資本搶抓商業(yè)新機遇
目前國內(nèi)醫(yī)院，主流仍然是各級公辦醫(yī)院，醫(yī)聯(lián)體建設因此確定了“政府主導，統(tǒng)籌規(guī)劃”的基本原則，國家同時也鼓勵社會各類醫(yī)療資源參與醫(yī)聯(lián)體建設。
看病難、看病貴的癥結(jié)在于頂級醫(yī)生、頂級醫(yī)療設備集中于上海、北京等地三級醫(yī)院，這些醫(yī)院既看頭疼腦熱，也看疑難雜癥，還要進行教學研究。而這些醫(yī)院的不少工作具有標準化、通用性的特點，江蘇麥格思頻儀器有限公司董事長劉文美告訴第一財經(jīng)記者，很多病人檢查、檢測項目，只要明確標準，不用放在三級醫(yī)院，可以交給基層醫(yī)院或者民營機構(gòu)，三級醫(yī)院不再人滿為患，醫(yī)院也可以花更多精力聚焦在疑難雜癥和教學研究上。
醫(yī)聯(lián)體的推進中，和睦家上海浦東醫(yī)院院長張澄宇認為應該采用政府向社會購買公共服務的形式，最大限度、最快速度地盤活現(xiàn)有醫(yī)療資源的存量，更好地滿足需求。基于民營醫(yī)療機構(gòu)中護理院、門診部、診所等類型多的特點，將此類民營機構(gòu)納入醫(yī)聯(lián)體的體系，將充分發(fā)揮其功能，為基本醫(yī)療更好地服務。
“整個醫(yī)聯(lián)體的推進過程也是各方合作從松散到緊密的過程。”普華永道思略特大中華區(qū)醫(yī)藥醫(yī)療咨詢業(yè)務合伙人孫超對第一財經(jīng)記者表示，“從大病去三級醫(yī)院，小病留在基層醫(yī)院的愿景來看，未來包括護理、康復、慢病管理等醫(yī)療產(chǎn)業(yè)將會受益于這一政策。除此以外，一些新的業(yè)務模式也會誕生，比如醫(yī)療器械公司，將會從單純的賣產(chǎn)品轉(zhuǎn)型到賣整體的打包服務、解決方案等，這里會產(chǎn)生一些新的投入和產(chǎn)業(yè)機會。”
他表示，包括血液透析中心、影像中心、第三方檢驗所等社會資本引領的產(chǎn)業(yè)將有機會從中掘金。
以獨立血液透析中心為例，在過去，很多邊遠地區(qū)以及基層醫(yī)院的患者必須前往大城市的三甲醫(yī)院才能進行血透，不僅一床難求，來回的路途對血透病人也可以說是不小的折磨。2016年10月，國家衛(wèi)計委全面放開血透中心的建設，不再要求二級以上醫(yī)院才有資質(zhì)興建，包括一級醫(yī)院甚至社會資本均可以參與獨立血液透析中心的建設和運營。而醫(yī)聯(lián)體推進以后，加之社會資本和基層醫(yī)院血透中心服務的放開，患者在家門口就可以進行這樣一些醫(yī)療服務，三甲醫(yī)院的服務也得到了下沉。
對于社會資本一級產(chǎn)業(yè)來說，以血透中心為代表的基層服務就成為了潛在的產(chǎn)業(yè)空間。根據(jù)不完全統(tǒng)計，目前我國約有14萬~15萬人需要接受血液透析服務，血液透析年均總產(chǎn)值達2000億~2500億元，價值政策對民營資本注入的影響，未來發(fā)展空間可期。
凱洛斯融資租賃（上海）有限公司董事長閔界棟有幾十年商場摸爬滾打經(jīng)驗，在醫(yī)聯(lián)體全國啟動的氛圍中，他嗅到了商機。公立醫(yī)院占據(jù)了中國最主要的醫(yī)療資源，存量非常龐大，而且各個環(huán)節(jié)相互勾連，存量改革任重道遠，而醫(yī)聯(lián)體提供了增量創(chuàng)新的商機。
凱洛斯推出的醫(yī)聯(lián)體投資模式，是在醫(yī)療水平還有待提高的地區(qū)，在當?shù)卮笮腿壱陨瞎⑨t(yī)院內(nèi)建設醫(yī)聯(lián)體中心，包括影像中心、治療中心、聯(lián)合手術(shù)中心和分級診療中心等；提供北京協(xié)和、阜外、301、天壇以及上海瑞金、華山、中山、長海、東方等醫(yī)院掛名合作機會，新建的醫(yī)聯(lián)體中心聚焦于高端設備，與當?shù)蒯t(yī)院原有設備和業(yè)務進行差異化經(jīng)營，實現(xiàn)“高端設備、高端服務”、“精準檢驗、精準治療”之“兩高”和“兩精”，另外以委托當?shù)蒯t(yī)院托管、支付托管費的“托管”方式，或者使用與當?shù)蒯t(yī)院合作經(jīng)營、上繳利潤的“合作經(jīng)營”方式，與當?shù)蒯t(yī)院結(jié)成利益共同體，井水不犯河水，和睦相處：當?shù)蒯t(yī)院提升醫(yī)療服務水平，擴大服務范疇，借此擴大在區(qū)域內(nèi)的知名度；而北京、上海等地的頂級醫(yī)院借此輸出品牌、醫(yī)生、設備，實現(xiàn)更大的社會效益和合理的經(jīng)濟效益。
醫(yī)聯(lián)體推進的下一步
上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林介紹，截至2017年6月底，全國已經(jīng)有1764家三級醫(yī)院牽頭組建了多種形式的醫(yī)聯(lián)體，占全國三級醫(yī)院的80%。據(jù)國家衛(wèi)生計生委消息，全國共有321個地級以上城市開展試點，占地級以上城市總數(shù)的94.7%。
醫(yī)聯(lián)體建設的實踐中，一個醫(yī)聯(lián)體往往由一家或者數(shù)家三級醫(yī)院作為龍頭，帶動一批二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)，大醫(yī)院“大魚吃小魚”、“1+1<2”的擔憂隨之而生。
在醫(yī)聯(lián)體的組織架構(gòu)上，各級醫(yī)療機構(gòu)之間，會不會出現(xiàn)零和博弈或者強者更強兩極分化的情況，香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心主任莊一強回應稱，醫(yī)聯(lián)體的初衷是優(yōu)質(zhì)資源下沉，勢必會形成上、中、下三個層次的醫(yī)院之間“母雞帶小雞”的情況。將來政府可能會對龍頭醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院進行考核，不僅考核母雞本身，還要考核你把小雞帶成什么樣。
另外醫(yī)保支付方面，深圳羅湖醫(yī)院集團將醫(yī)保資金直接撥給一個醫(yī)療集團，嚴重的病人到高級醫(yī)院，輕的病人到社區(qū)醫(yī)院，內(nèi)部調(diào)劑，集團內(nèi)部不會競爭。莊一強說，醫(yī)聯(lián)體之間可能會有競爭。醫(yī)聯(lián)體之間的競爭還是一個好事，以前是大醫(yī)院競爭通殺，現(xiàn)在要求大醫(yī)院帶中醫(yī)院帶小醫(yī)院，至少會帶動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療水平上升。
在醫(yī)聯(lián)體發(fā)展中，醫(yī)保基金預付包干制更是連接各級醫(yī)療機構(gòu)的關鍵利益紐帶，醫(yī)保整合和醫(yī)保支付方式改革變得非常迫切。
在我國，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險由人社部管理，新型農(nóng)村合作醫(yī)療則由衛(wèi)計委管理，三者在管理部門、籌資渠道、籌資水平等方面存在差異，因此，三保合一始終未能實現(xiàn)。
“因為三保沒有合一，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金沒有預付給醫(yī)共體，我們只能做新農(nóng)合基金，而農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)職工人口在藥品目錄、補償政策、統(tǒng)籌水平都不一樣，這給我們造成供服務提了很大障礙。”許長松說。
對于醫(yī)聯(lián)體的下一步發(fā)展，金春林建議，現(xiàn)有的醫(yī)聯(lián)體主要還是依靠醫(yī)院的自覺性和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的一些約定來管理運行，醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng)內(nèi)部缺乏剛性的要求和約束，應該探索更加系統(tǒng)的醫(yī)聯(lián)體管理制度和運行機制；此外，醫(yī)保的支持與支撐不足，醫(yī)聯(lián)體的建設受到行政體制的約束和制約，需要行政部門讓渡部分行政權(quán)力給醫(yī)聯(lián)體，使其具有高度自主權(quán)。
