去年10月初投保花了90元，12月賠付拿到2萬多元，云南省麗江市市民木大姐沒想到，兩個月前購買的“麗江惠民保”，這么快就讓自己得到了實惠。
第二批主題教育開展以來，麗江市堅持問題導向，用心用情用力解決事關(guān)群眾切身利益的合理訴求，創(chuàng)設(shè)、推廣“麗江市惠民保”這一普惠型商業(yè)保險，有效提高了重疾投保者醫(yī)療保障水平。
“一人生重病可能就會拖垮一個家庭”
“為什么我們麗江沒有開通‘惠民保’？”麗江市民熊女士2023年4月份在人民網(wǎng)地方領(lǐng)導留言板的一條“吐槽”，讓麗江市信訪局網(wǎng)絡(luò)信訪科科長楊麗霞格外上心：一邊是群眾具體訴求，一邊又涉及重大政策制定。她趕緊上報局領(lǐng)導。
局長辦公會當天開完，下午熊女士的建議就轉(zhuǎn)交給了麗江市醫(yī)療保障局。看到信訪局轉(zhuǎn)來的建議，麗江市醫(yī)保局待遇保障科科長蘇有紅卻有些糾結(jié)。
早在上一年，蘇有紅和同事就已經(jīng)開始研究“惠民保”政策，并對多個云南州市的做法進行了調(diào)研。“惠民保”的保費便宜、投保門檻低，對“基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助”三大基本醫(yī)保賠付后的個人負擔是一種很好的補充保障。“開通‘惠民保’不難，難的是怎樣讓‘惠民保’可持續(xù)、并真正發(fā)揮作用。”蘇有紅說。
蘇有紅介紹，“惠民保”遵循的是“大數(shù)法則”，即參保者越多，受益人群覆蓋面越大，保險的可持續(xù)性也更強。如果參保人數(shù)少，一方面參保者中稍微多幾個賠付案例，保險公司可能入不敷出，進而停辦相關(guān)業(yè)務(wù)；另一方面，如果參保者中符合賠付標準的人較少，受益人少，往后買保險的人就越少，保險也無法持續(xù)。
在調(diào)研中蘇有紅了解到，有的州市開通“惠民保”產(chǎn)品后，賠付比例不到50%，出現(xiàn)大量結(jié)余，保險發(fā)揮作用有限；有的產(chǎn)品保障范圍跟基本醫(yī)保重復度過高，可以覆蓋的疾病相對有限，實際效果一般。“只有投保人群基數(shù)足夠大，惠民保才能發(fā)揮其應(yīng)有的作用。”蘇有紅說。
調(diào)研了城市，蘇有紅決定再看看家庭。“一人生重病可能就會拖垮一個家庭。”蘇有紅說，因為部分特定高額藥品不在醫(yī)保報銷目錄內(nèi)，哪怕基本醫(yī)保能報銷一部分錢，一些家庭每年仍有不菲花銷；加之一人生病，往往還會影響家里其他人的工作，收入隨之減少，不少家庭甚至存在返貧風險。
實際上，對不少癌癥等大病患者家庭來說，面臨著兩難選擇：要么眼睜睜看著患者飽受病痛折磨；要么用療效好的新藥，但整個家庭背上沉重的債務(wù)。“比如肺癌的特效藥阿替利珠單抗注射液，治療效果很好，但一支1.6萬多元，還不在基本醫(yī)保范圍內(nèi)。‘惠民保’對這樣的情況特別有效。”蘇有紅說。
就算賠錢，也要算另一筆“口碑”賬
2023年4月25日，在熊女士的“吐槽”發(fā)布一周后，麗江市醫(yī)保局做出回應(yīng)：由麗江市保險行業(yè)協(xié)會組織中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司麗江市分公司等10家保險公司組成共保體，啟動“麗江惠民保”產(chǎn)品開發(fā)工作。“沒想到能這么快回復。”這讓熊女士對“惠民保”充滿期待。
為了盡快上線“惠民保”，那段時間，蘇有紅常常夜里十一二點接到李永惠的電話。李永惠是中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司麗江市分公司總經(jīng)理。作為共保體中的主承保公司，李永惠坦言，做“麗江惠民保”這個產(chǎn)品，冒了賠本的風險。
“我們收集了3年內(nèi)麗江市民醫(yī)保的參保數(shù)據(jù)，精算后發(fā)現(xiàn)不容樂觀。”李永惠說，“麗江惠民保”的參保人員需要達到11.3萬人才能保本微利運行，而麗江全市人口才110多萬。一旦參保人數(shù)低于8萬，保險公司將面臨高額虧損風險。為了讓保險的風險可控，同時發(fā)揮出應(yīng)有的社會效益，共保體將產(chǎn)品的年度賠付率目標設(shè)定為70%。2023年8月9日，“麗江惠民保”正式上線。
產(chǎn)品上線了，李永惠卻一點都沒有輕松起來。在推廣初期，共保體就被潑了一盆冷水。“我們按照常規(guī)宣傳手段，進企業(yè)、進單位，但感興趣的人多，投保的人少。”李永惠說，到了去年8月底，投保人數(shù)只有2.4萬人，而10月15日就是繳費期的最后一天。
投保意愿為啥不強？李永惠說，因為城鎮(zhèn)職工和企業(yè)員工的基本醫(yī)保及補充保險待遇保障水平較高，原有重點推廣對象沒啥動力參保。在麗江市醫(yī)保局的指導下，共保體調(diào)整了宣傳推廣策略。
“‘惠民保’的推廣是為了讓老百姓獲益，我們對于盈虧問題不再糾結(jié)，積極動員患病群體和困難群體先投保，爭取把多數(shù)患病群體納入投保范圍。”李永惠說，就算第一年可能賠錢，也要算另一筆“口碑”賬，讓老百姓看到“麗江惠民保”能真正減輕大病、急病人群的就醫(yī)負擔。“身邊的案例是最好的保險推廣。”李永惠說，除了工作觀念的改變，指導單位聯(lián)合發(fā)文支持使用醫(yī)保卡支付保費，極大便利了群眾投保，投保人數(shù)迅速攀升。
“本來只是試一試，沒想到真受益了”
作為麗江市主題教育重點推進的民生工程，讓“惠民保”真正惠及普通民眾成為麗江市醫(yī)保局、國家金融監(jiān)督管理總局麗江監(jiān)管分局、保險行業(yè)協(xié)會以及共保體的共同發(fā)力方向。通過多方協(xié)同努力，截至去年10月15日，“麗江惠民保”的全市總參保量達8萬余份，參保率為7.26%，基本實現(xiàn)預期保底目標。
“麗江惠民保”開通當天，熊女士立即為家人投保。“人民網(wǎng)領(lǐng)導留言板確實解決了問題。”熊女士說。
麗江市委主題教育辦副主任李心靈表示，麗江市將用好人民網(wǎng)地方領(lǐng)導留言板辦理機制，做好“送上門的群眾工作”，全面梳理群眾需求，集思廣益解決治理難題，把主題教育成果落到實處。
在木大姐這兒，一通電話讓她輕松不少——“這里是人保財險麗江市分公司，打電話來通知您，您申請的理賠已通過審核，預計賠付金額22639.44元……”因為投保了“惠民保”，木大姐因腦梗住院手術(shù)的自付費用又能報銷一部分。原本自己要掏4.4萬多元，現(xiàn)在只需要承擔不到一半。
中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司麗江市分公司員工李春興介紹，“麗江惠民保”的賠付主要看患者在醫(yī)院繳費憑證和醫(yī)保報銷單據(jù)，醫(yī)保范圍內(nèi)住院醫(yī)療自付費用、特定高額藥品費用、醫(yī)保范圍外住院醫(yī)療費用都是“麗江惠民保”的保障范圍。
據(jù)統(tǒng)計，自“麗江惠民保”生效以來，麗江市已受理“惠民保”理賠咨詢10件，其中符合理賠7件，已完成理賠預算，預計賠付4.8萬元。“作為黨員領(lǐng)導干部，在‘惠民保’辦理過程中，理應(yīng)少為工作困難找借口，多為群眾解難題。”李永惠說，目前共保體在理賠方面步驟還偏多，麗江正在爭取云南省醫(yī)保局支持，為“麗江惠民保”理賠與基本醫(yī)保報銷同步“一站式”結(jié)算提供信息平臺保障。
