▌首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 董建增 杜昕 呂強(qiáng)
2月28日
國(guó)際罕見病日
心臟疾病作為威脅人類健康的一類常見原因，早已受到越來(lái)越多人的關(guān)注。然而有這么一群患者，他們擁有著的是一顆“淀粉心”。這是一種被稱為轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變心肌病的疾病，由于該疾病十分罕見又極易被漏診、誤診，從而使患者生命受到嚴(yán)重威脅。因此這類疾病往往需要得到更多的關(guān)注，不因罕見而不見。
心肌淀粉樣變 一種罕見致死病
“淀粉心”，又稱轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變心肌病(簡(jiǎn)稱ATTR-CM)，是心臟淀粉樣變的一種，也是一種罕見的致死性疾病，患者也被叫做“淀粉人”。該疾病主要是由于功能異常的蛋白沉積在心肌間質(zhì)引起的，這些蛋白在顯微鏡下看起來(lái)像是淀粉樣的纖維，所以命名為淀粉樣變，并非是真正的淀粉。
值得注意的是，由于ATTR-CM在心臟超聲中多表現(xiàn)為心肌肥厚，因此臨床上最容易被誤診為肥厚性心肌病。然而與肥厚性心肌病不同的是，ATTR-CM患者的心肌肥厚只是一種“虛胖”，盡管心室壁厚度12mm及以上，但心電圖無(wú)高電壓，這是一個(gè)非常重要的與傳統(tǒng)心肌肥厚相區(qū)分的特征。
轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病分為野生型和遺傳型。野生型的患病率往往隨年齡增長(zhǎng)而增加，患者年齡多數(shù)在60歲及以上。遺傳型有家族聚集性，為常染色體顯性遺傳方式。患者確診ATTR-CM后，如果不能及時(shí)進(jìn)行對(duì)因治療的話，存活時(shí)間較短，平均的生存時(shí)間僅有2至5年。
ATTR-CM為何難確診？這主要是由于該疾病是一種累及多系統(tǒng)的疾病，臨床癥狀特異性差。在野生型患者中主要有腰椎管狹窄癥(比如腰腿痛)，腕管綜合征(比如手指麻木)和肱二頭肌肌腱非外傷性斷裂。遺傳型患者中主要表現(xiàn)為眼睛發(fā)干、發(fā)紅、疼痛、肝腫大，也會(huì)影響胃腸道(比如腹瀉或便秘，惡心與嘔吐)，還會(huì)有周圍神經(jīng)疾病和皮膚紫癜等表現(xiàn)。還有一些患者會(huì)累及到腎臟，表現(xiàn)為蛋白尿、腎功能不全。臨床上，ATTR-CM患者的心臟表現(xiàn)主要為心力衰竭，包括呼吸困難、易疲勞、活動(dòng)耐量下降、下肢水腫等，還會(huì)出現(xiàn)心律失常，包括房性心律失常(如房顫)，束支傳導(dǎo)阻滯以及完全性心臟傳導(dǎo)阻滯，患者可能會(huì)有“心慌”的癥狀。
警惕身體異常“信號(hào)”
由于ATTR-CM的臨床表現(xiàn)隱匿多變，加之國(guó)內(nèi)長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足，診斷能力受限等原因，不少患者常被誤診、漏診或延誤治療。
不過(guò)從患者臨床表現(xiàn)來(lái)看，仍然有不少身體的異常“信號(hào)”值得大家警惕。尤其對(duì)于60歲以上射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者，如果對(duì)標(biāo)準(zhǔn)心衰藥物治療不耐受(出現(xiàn)低血壓)，心電圖QRS電壓和左心室壁增厚不一致，出現(xiàn)非高電壓，超聲顯示左心室壁厚增加，自主神經(jīng)功能障礙(包括胃腸不適或不明原因的體重減輕)，就需要高度懷疑心肌淀粉樣變。
遺傳型ATTR-CM是一種常染色體顯性遺傳病，遺傳幾率為50%，即父母有一方為攜帶者，子女有50%的遺傳概率。因此如果有家族遺傳史，建議直系親屬選擇進(jìn)行針對(duì)TTR基因的篩查，以確定是否攜帶突變的TTR基因，以便做好隨訪管理、及早預(yù)防與干預(yù)。野生型ATTR-CM不具有遺傳性，更多發(fā)于老年患者，對(duì)于老年患者的心衰癥狀正確鑒別是否為ATTR－CM尤為重要。
ATTR-CM比較少見，診斷要求條件高，因此當(dāng)懷疑這類疾病時(shí)最好前往心臟淀粉樣變?cè)\療經(jīng)驗(yàn)豐富的中心。目前，完整的ATTR-CM診斷鏈需要首先進(jìn)行血尿免疫固定電泳和血清游離輕鏈測(cè)定、彩超、心電圖的檢查，以提示是否有淀粉樣變的可能，使用PYP核素顯像檢查可進(jìn)一步確診是否為ATTR－CM。此外，建議對(duì)通過(guò)所有確診的ATTR-CM患者進(jìn)行基因測(cè)序。
早篩早診早治是關(guān)鍵
長(zhǎng)期以來(lái)，確診后的“淀粉人”治療均以對(duì)癥治療為主，緩解相關(guān)癥狀，部分患者甚至需要進(jìn)行肝臟和心臟聯(lián)合移植來(lái)進(jìn)行治療。值得慶幸的是，2020年針對(duì)緩解ATTR-CM的對(duì)因治療藥物已在國(guó)內(nèi)上市，使國(guó)內(nèi)患者能夠獲得更好的疾病緩解與生活質(zhì)量的提高。2021年4月，《轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白心臟淀粉樣變?cè)\斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》正式發(fā)表于《中國(guó)心血管病雜志》，也是國(guó)內(nèi)首個(gè)針對(duì)ATTR-CM的規(guī)范診療流程。2021年12月，國(guó)家醫(yī)保目錄更新，包括ATTR-CM對(duì)因治療藥物等7款創(chuàng)新罕見病藥物被納入國(guó)家醫(yī)保目錄，極大減輕了患者用藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為ATTR-CM患者帶來(lái)了診療新希望。同時(shí)有效可及的治療手段也將隨著醫(yī)保的落地得以廣泛覆蓋，推動(dòng)臨床醫(yī)師提高診療的積極性，進(jìn)而推進(jìn)我國(guó)ATTR-CM診療領(lǐng)域的全面發(fā)展，幫助更多患者獲益。
不過(guò)，ATTR-CM對(duì)于心臟的傷害不易逆轉(zhuǎn)，即使有藥物治療，也很難消除體內(nèi)原本沉積的淀粉樣改變，因此做到早篩、早診、早治尤為關(guān)鍵。
而提升患者以及廣大醫(yī)務(wù)人員對(duì)ATTR-CM的認(rèn)知對(duì)于提高疾病診療率同樣至為重要。該疾病患者常散發(fā)在心內(nèi)科、神經(jīng)科、眼科等多個(gè)科室，而目前許多醫(yī)生，甚至心血管醫(yī)生對(duì)這個(gè)疾病認(rèn)識(shí)仍然不夠，需要通過(guò)培訓(xùn)、確診指導(dǎo)及治療標(biāo)準(zhǔn)普及，提高廣大醫(yī)務(wù)人員對(duì)ATTR-CM疾病的認(rèn)知。精準(zhǔn)診斷是精準(zhǔn)治療的關(guān)鍵，然而目前臨床診療同樣面臨不少的挑戰(zhàn)，國(guó)內(nèi)具備診療能力的醫(yī)院并不多，遠(yuǎn)不能滿足患者需求，因此需要加快建立完善、系統(tǒng)性的疾病診療體系。此外罕見病臨床癥狀大多不是單一表現(xiàn)，推動(dòng)院內(nèi)多學(xué)科診療對(duì)疾病早診和對(duì)癥治療亦有著重要意義。
事實(shí)上，罕見病一直是全人類的挑戰(zhàn)，需要走入公眾的關(guān)懷視野，讓罕見病群體獲得更多的關(guān)愛與支持。
