兩個(gè)“70%”，讓腦卒中（即中風(fēng)）令人聞風(fēng)喪膽：首次發(fā)病患者中存活率70%，存活患者中又有70%的致殘率。
腦卒中是名副其實(shí)的“狠角色”，卻并不是難纏的角色，對(duì)于發(fā)病率較高的缺血性腦卒中來(lái)說(shuō)，它不屬于疑難雜癥，時(shí)間和規(guī)范治療是“良方”，黃金3—4.5小時(shí)內(nèi)溶栓成功患者大多可恢復(fù)正常。
“最近幾年我國(guó)通過(guò)卒中救治1小時(shí)圈的建設(shè)、臨床路徑規(guī)范化的建設(shè)，卒中醫(yī)療質(zhì)量顯著改進(jìn)，但挑戰(zhàn)仍存。”近日，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)第五次年會(huì)召開(kāi)，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院教授王擁軍表示，“中國(guó)卒中醫(yī)療質(zhì)量和可及性指數(shù)低，東西地域差異顯著，腦血管醫(yī)療質(zhì)量存在‘短板’。”
《柳葉刀》評(píng)估國(guó)人終身卒中風(fēng)險(xiǎn)最高
“在關(guān)于卒中風(fēng)險(xiǎn)研究的21個(gè)全球疾病負(fù)擔(dān)研究區(qū)域中，東亞風(fēng)險(xiǎn)最高，其次為中歐和東歐。中國(guó)人群總體的終身卒中風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)39.3%，在同項(xiàng)比較中居于全球首位。”王擁軍表示，2018年，《柳葉刀》評(píng)估了195個(gè)國(guó)家中25歲以上人群的卒中終生風(fēng)險(xiǎn)，中國(guó)人群風(fēng)險(xiǎn)居首。
《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2018》顯示，2005—2016年期間，中國(guó)腦卒中發(fā)病人群中年齡70歲以下的患者比例持續(xù)增加，腦卒中呈現(xiàn)逐漸年輕化的趨勢(shì)。我國(guó)腦卒中40—74歲居民首次腦卒中標(biāo)化發(fā)病率平均每年增長(zhǎng)8.3%，40歲以上腦卒中患者2018年高達(dá)1242萬(wàn)。首次發(fā)病之后的復(fù)發(fā)率也居高不下。據(jù)統(tǒng)計(jì)，首次腦卒中后1年的復(fù)發(fā)率高達(dá)17.1%。
腦卒中又叫“腦血管意外”，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起的，包括缺血性和出血性卒中。目前，許多醫(yī)院在急救上還是按照就急、就近、就家屬意愿的原則轉(zhuǎn)運(yùn)患者。
事實(shí)上，如果按照醫(yī)院傳統(tǒng)的流程，掛號(hào)、診斷、劃價(jià)、繳費(fèi)、取藥、手術(shù)……人們將永遠(yuǎn)跑不贏腦卒中對(duì)大腦的損傷速度。這一速度一度被認(rèn)為是每秒190萬(wàn)個(gè)腦細(xì)胞的調(diào)令。因此，傳統(tǒng)的治療方式用于急性卒中患者，常常延誤寶貴的救治時(shí)間，結(jié)果有癱瘓的，更有不少死亡的。還有的醫(yī)院即使規(guī)模很大，但對(duì)中風(fēng)救治不擅長(zhǎng)，可能會(huì)在救治效果上大打折扣。
醫(yī)學(xué)的進(jìn)步正不斷拓寬著腦卒中救治的時(shí)間窗口。從3小時(shí)到3—4.5小時(shí)，再到6小時(shí)。在2018年，兩個(gè)關(guān)于機(jī)械取栓的臨床研究進(jìn)一步將時(shí)間窗口從6小時(shí)突破至24小時(shí)。也就是說(shuō)，腦卒中24小時(shí)內(nèi)在醫(yī)院得到得當(dāng)?shù)木戎危蛟S會(huì)被救治成功。醫(yī)療質(zhì)量的控制和標(biāo)準(zhǔn)化是縮短時(shí)間的最有效路徑之一。
臨床規(guī)范診療是關(guān)鍵
“針對(duì)腦卒中的治療與防控，建立統(tǒng)一的診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)尤為重要。”王擁軍介紹，衛(wèi)健委相關(guān)文件指出，腦卒中早期篩查和規(guī)范診療專業(yè)性較強(qiáng)，要成立專門的臨床規(guī)范診療和醫(yī)療質(zhì)量控制專家組。
在工業(yè)生產(chǎn)中，質(zhì)量控制意味著一致性和規(guī)模化。但在醫(yī)療領(lǐng)域則復(fù)雜得多，每個(gè)人的身體狀況不同，不同時(shí)間的生命指征又不同，如何來(lái)確定比“心肺復(fù)蘇術(shù)”復(fù)雜數(shù)倍的卒中救治標(biāo)準(zhǔn)呢？
2018年2月，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)發(fā)布了急性缺血性卒中患者早期管理指南，明確了美國(guó)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的推薦。但證據(jù)來(lái)源于1個(gè)或多個(gè)設(shè)計(jì)比較好的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、觀察試驗(yàn)或者注冊(cè)試驗(yàn)，沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)去支持醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)而改善預(yù)后。
“國(guó)際上也一直在尋找這樣的干預(yù)證據(jù)，直到2018年中國(guó)發(fā)表了第一個(gè)干預(yù)研究。”王擁軍介紹，這一被稱為“金橋工程”的研究結(jié)果發(fā)表在JAMA雜志上，是一項(xiàng)整群隨機(jī)對(duì)照研究。
研究者中國(guó)卒中研究網(wǎng)絡(luò)的560家單位隨機(jī)選取40家醫(yī)院，20家接受標(biāo)準(zhǔn)化的多重干預(yù)措施，另外20家醫(yī)院接受常規(guī)醫(yī)療。每個(gè)月對(duì)干預(yù)的九項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量反饋，其中包括有四個(gè)急性期指標(biāo)，五個(gè)出院指標(biāo)。結(jié)果顯示，與對(duì)照組醫(yī)院相比，干預(yù)組復(fù)發(fā)率降低26%，致殘率降低28%。
這不僅意味著醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)大大減少了患者的復(fù)發(fā)和致殘，同時(shí)探索出包括臨床路徑、標(biāo)準(zhǔn)操作流程、專職質(zhì)控人員和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)反饋等治療標(biāo)準(zhǔn)。“醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)第一次有了循證醫(yī)學(xué)的支持證據(jù)。”王擁軍說(shuō)。
醫(yī)療質(zhì)量控制的“最后一公里”這樣走
質(zhì)量控制的“最后一公里”也是最關(guān)鍵的一步。落實(shí)臨床標(biāo)準(zhǔn)，在以往的實(shí)踐中，多通過(guò)臨床指南和醫(yī)療路徑控制推進(jìn)。
例如，從救護(hù)車接到患者開(kāi)始，就進(jìn)行初步診斷，提前將患者的相關(guān)信息發(fā)送到醫(yī)院；通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療路徑管理，將每個(gè)步驟固定化，并嚴(yán)格限定時(shí)間，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量……部分醫(yī)院通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的路徑將DNT（患者入院到溶栓開(kāi)始的時(shí)間）從兩個(gè)小時(shí)壓減到20分鐘，2018年3月全國(guó)高級(jí)卒中中心DNT中位數(shù)為55分鐘。
“來(lái)的時(shí)候醫(yī)生已在等候，醫(yī)生護(hù)士一路小跑，錢也沒(méi)交就上手術(shù)臺(tái)”的情景在專業(yè)醫(yī)院是“規(guī)定動(dòng)作”。但在基層醫(yī)院，這樣的“規(guī)定動(dòng)作”難以照搬執(zhí)行。
“中國(guó)第一個(gè)缺血性卒中的醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，共有13項(xiàng)指標(biāo)。”國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心質(zhì)量研究部主任李子孝介紹，對(duì)于這一指標(biāo)的執(zhí)行力北上廣等城市遠(yuǎn)高于東北、西北等地區(qū)。“這個(gè)現(xiàn)狀引發(fā)我們思考：怎樣讓更多的優(yōu)質(zhì)資源下沉到基層，讓更多基層醫(yī)院擁有北上廣醫(yī)院的治療水平。”
當(dāng)培訓(xùn)、檢查等方法表現(xiàn)乏力，國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心選用了最有執(zhí)行力的方法——復(fù)制。
這不是簡(jiǎn)單的復(fù)制。“每個(gè)人的腦袋大小不一樣，重量不一樣，血管分布也不一樣，所以直接扣用標(biāo)準(zhǔn)模板會(huì)產(chǎn)生極大偏差。”王擁軍說(shuō)，他們?cè)O(shè)計(jì)的“天澤”系統(tǒng)通過(guò)超算學(xué)習(xí)的方式再配準(zhǔn)之后，能夠獲得每一根血管都能夠與患者準(zhǔn)確匹配的模板，技術(shù)含量非常高。
“我們?cè)O(shè)計(jì)‘天澤’的初衷，是希望能夠把國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心的腦血管病診療經(jīng)驗(yàn)，變成能夠無(wú)限傳播、精準(zhǔn)匹配的載體。”李子孝說(shuō)，在天壇醫(yī)院的神經(jīng)影像研究中心，臨床大夫、影像處理工程師、影像后處理工程師共同協(xié)作把臨床經(jīng)驗(yàn)變?yōu)槿斯ぶ悄艿恼Z(yǔ)言。
“未來(lái)，我們會(huì)開(kāi)展金橋工程的新階段研究。”王擁軍說(shuō)，新的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將選取一定樣本量的腦卒中患者，在其診療全過(guò)程，將是否使用“天澤”腦血管病診斷輔助決策系統(tǒng)設(shè)為對(duì)照變量，設(shè)置干預(yù)組和對(duì)照組，對(duì)比兩者的治愈率、致殘率與復(fù)發(fā)率等臨床數(shù)據(jù)。
“我們會(huì)在覆蓋395家醫(yī)院的全國(guó)神經(jīng)系統(tǒng)基本專科醫(yī)聯(lián)體中安裝這個(gè)系統(tǒng)，基本覆蓋了所有的省市自治區(qū)的三級(jí)以上的城市醫(yī)院和部分基層醫(yī)院。”王擁軍說(shuō)，團(tuán)隊(duì)希望將系統(tǒng)安裝到每個(gè)基層醫(yī)院，但考慮到有些偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)院可能缺乏安裝條件，國(guó)家中心會(huì)提供遠(yuǎn)程登錄的方式，使得基層醫(yī)院得到遠(yuǎn)程支援。（記者 張佳星）
