耐藥結(jié)核病人的“至暗時(shí)刻”：確診難、治療難，承擔(dān)費(fèi)用更難

澎湃新聞?dòng)浾?劉楚 實(shí)習(xí)生 冼芷卉

每年的3月24日是世界防治結(jié)核病日。

22歲那年，四川成都的韋超經(jīng)歷了人生的“至暗時(shí)刻”：從咯血、盜汗開(kāi)始就醫(yī)，被當(dāng)成肺炎治了20多天，又跑了三四家醫(yī)院，吃了3個(gè)月結(jié)核病藥后，癥狀沒(méi)有好轉(zhuǎn)，體重跌到80斤，還是沒(méi)有醫(yī)生能告訴他，他的疑難雜癥叫“耐藥結(jié)核病”。

耐藥結(jié)核病，是指對(duì)至少一種常見(jiàn)結(jié)核病藥物如利福平、鏈霉素產(chǎn)生耐藥性的難治型結(jié)核病。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2018年全球結(jié)核病報(bào)告》，每年約有1000萬(wàn)名新感染結(jié)核病患者，其中約60萬(wàn)人是耐藥結(jié)核。耐藥結(jié)核病成為全球衛(wèi)生領(lǐng)域的一大難題，總體治愈率僅為55%。

從出現(xiàn)癥狀到確診為耐藥結(jié)核病，韋超走了近1年的彎路，之后又整整治療了2年，前后花了20多萬(wàn)元，“千瘡百孔”之后終于戰(zhàn)勝了病魔。

2014年5月，聯(lián)合國(guó)大會(huì)通過(guò)一項(xiàng)“消除結(jié)核病(END TB)策略”，除了要求死亡率和發(fā)病率的下降外，還第一次提出了一項(xiàng)新的目標(biāo)：到2020年因結(jié)核病而導(dǎo)致家庭災(zāi)難性支出的患者為“零”。

2012年的一項(xiàng)國(guó)內(nèi)調(diào)查顯示，普通肺結(jié)核家庭災(zāi)難性支出患者的比例達(dá)51%，耐多藥肺結(jié)核家庭災(zāi)難性支出患者的比例高達(dá)80%。

“我們?yōu)槭裁搓P(guān)心費(fèi)用的問(wèn)題？這不僅是因?yàn)楹芏嘟Y(jié)核病病人比較貧困，還有一個(gè)重要原因是結(jié)核病是一個(gè)傳染病。”比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)高級(jí)項(xiàng)目官桓世彤呼吁，傳染病不僅僅是個(gè)人、家庭的問(wèn)題，而是公共衛(wèi)生問(wèn)題，一旦病人因?yàn)榻?jīng)濟(jì)問(wèn)題不能夠完全治療的話，就會(huì)持續(xù)將疾病傳播給周圍人。

韋超說(shuō)，治愈后，他曾經(jīng)在街頭“擺攤”向路人發(fā)傳單宣傳結(jié)核病知識(shí)，卻遭到路人呵斥“危言聳聽(tīng)”，讓他既寒心又著急。

在大部分現(xiàn)代人生活中，結(jié)核病是書(shū)本里陳舊的“白色瘟疫”記憶。殊不知，“聰明”的結(jié)核病并沒(méi)有被人類打敗，并且已經(jīng)擊毀了一個(gè)個(gè)耐藥結(jié)核病人的家庭。

確診仍是難題，患者走了太多彎路

韋超在就醫(yī)的第一年，病情不斷加重、體重持續(xù)下降，但是“查菌”始終查不出來(lái)。“之前我做了三四次痰涂片，都沒(méi)有查出來(lái)。”

這樣的經(jīng)歷并不少見(jiàn)。結(jié)核病是一種由結(jié)核病分枝桿菌侵入體內(nèi)引發(fā)的疾病，想要確診，必須在患者體內(nèi)找到病菌，也就是“查菌”。

作為一種古老的疾病，目前結(jié)核病國(guó)內(nèi)檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍然是100多年前的技術(shù)——痰涂片和痰培養(yǎng)。

“痰涂片的技術(shù)敏感性很低，只有30%，也就是10個(gè)病人里只能發(fā)現(xiàn)3個(gè)病人，痰培養(yǎng)(敏感性)稍微高一點(diǎn)，但也就在30%-40%。” 北京胸科醫(yī)院副院長(zhǎng)李亮告訴澎湃新聞。

韋超被懷疑是結(jié)核病并非是因?yàn)椴榈搅司切仄虲T中發(fā)現(xiàn)了空洞，醫(yī)生憑借經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為造成空洞的原因是結(jié)核。

李亮說(shuō)，看胸片需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，因?yàn)榧幢闶前l(fā)現(xiàn)了空洞，也不一定是結(jié)核病，還存在腫瘤等其他的可能性，漏診率也很高。

李亮介紹，現(xiàn)在世界衛(wèi)生組織推薦使用新的分子診斷儀器Xpert MTB/RIF，可以2小時(shí)出結(jié)果，不僅可以查菌，還能查出是否有利福平(最常見(jiàn)的一種結(jié)核病藥物)耐藥菌。

但新技術(shù)的局限性也很明顯——進(jìn)口設(shè)備價(jià)格昂貴，目前僅有少數(shù)醫(yī)院配備。對(duì)一些貧困患者而言，400-600元一次的耗材費(fèi)用也是一筆額外負(fù)擔(dān)。

韋超也不了解這種先進(jìn)設(shè)備。他記得，胸片顯示有陰影后，他便被當(dāng)成是普通結(jié)核病在治療。“當(dāng)時(shí)已經(jīng)自費(fèi)花了很多錢，都不能報(bào)銷，聽(tīng)人說(shuō)，回到戶籍所在地的定點(diǎn)醫(yī)院可以免費(fèi)吃藥，所以又轉(zhuǎn)回老家醫(yī)院。”

回到老家，韋超發(fā)現(xiàn)，所謂的免費(fèi)也只是部分免費(fèi)。“雖然最普通的那幾種結(jié)核藥是免費(fèi)的，但其實(shí)本身價(jià)格也不貴，反倒是因?yàn)樗幬镒饔妙~外開(kāi)的護(hù)肝藥、安神藥花了很多錢，胸片規(guī)定只能3個(gè)月做一次，不能提前，我癥狀加重，只能自費(fèi)做CT，每一次都幾百、上千。”

原中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心規(guī)劃部主任姜世聞告訴澎湃新聞，我國(guó)的“肺結(jié)核治療免費(fèi)”是有限的，具體而言：在可疑病例的診斷中有各種環(huán)節(jié)，免費(fèi)的只有胸片和痰涂片檢查這兩項(xiàng)；在治療過(guò)程中，機(jī)構(gòu)只針對(duì)普通結(jié)核病患者提供免費(fèi)的一線抗結(jié)核藥和治療期間的痰涂片和胸片檢查。

“治療期間產(chǎn)生的住院、其他藥物和檢查費(fèi)用，都是不免費(fèi)的。”姜世聞?wù)f。

雖然享受了一段時(shí)間的“有限免費(fèi)”政策，但韋超始終沒(méi)有確診耐藥，普通結(jié)核病的藥自然也沒(méi)有效果。“吃了好幾月的一線藥，咯血等癥狀并沒(méi)有消減，體重還在下降，最瘦的時(shí)候只剩80斤。”

那時(shí)候，165厘米、80斤的韋超，在老家親戚的眼里，已經(jīng)是一個(gè)無(wú)法工作的“肺癆病人”，加上結(jié)核病有傳染性，親戚的歧視眼神已經(jīng)藏不住。“醫(yī)生已經(jīng)沒(méi)辦法了，覺(jué)得我患的是疑難雜癥，讓我去上海或者北京大醫(yī)院試試。”

權(quán)衡之下，韋超買了華西醫(yī)院專家號(hào)，但專家的一番話更讓他感到絕望，“看了我的病歷資料，那個(gè)教授最后都勸我別治了”。

最絕望的時(shí)候，韋超來(lái)到了成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心(下稱成都公衛(wèi))，才第一次聽(tīng)到了“耐藥結(jié)核病”這個(gè)名字。

治療時(shí)間長(zhǎng)，依從性和高費(fèi)用考驗(yàn)患者

傳統(tǒng)的耐藥菌檢測(cè)，需要等待3個(gè)月才能出結(jié)果，韋超的主治醫(yī)生只能根據(jù)經(jīng)驗(yàn)開(kāi)藥，“我很幸運(yùn)，檢測(cè)結(jié)果出來(lái)后跟醫(yī)生的方案吻合上了。”

昆山杜克大學(xué)全球健康助理教授龍倩介紹，從疑似患者第一次前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，到醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正確診為結(jié)核病患者，這時(shí)間如果超過(guò)了14天，就可以認(rèn)為是診斷延誤，“研究表明，延誤診斷與患者出現(xiàn)災(zāi)難性家庭支出有直接關(guān)系”。

發(fā)現(xiàn)并確診結(jié)核病是第一步，但對(duì)于耐藥結(jié)核病患者而言，挑戰(zhàn)才剛開(kāi)始。

姜世聞介紹，目前普通結(jié)核病治療實(shí)踐為6-8個(gè)月，耐多藥結(jié)核為18-24個(gè)月，廣泛耐藥需36個(gè)月。

韋超頗為自豪的是，他從開(kāi)始治病的第一天起，從未有過(guò)停藥、漏藥。“當(dāng)時(shí)家里已經(jīng)花了很多錢，我結(jié)婚早，老婆、孩子都在身邊，有一種責(zé)任感在堅(jiān)持。”

在成都公衛(wèi)治療的兩年時(shí)間，醫(yī)生給予韋超的方案需要每天去醫(yī)院輸液，為此他不得不在醫(yī)院旁邊租了個(gè)房子，每天最重要的事情是去醫(yī)院輸液、準(zhǔn)時(shí)服藥。“就跟每天上學(xué)一樣的規(guī)律，連過(guò)年、放假也一天沒(méi)落下過(guò)。”

2013年10月12日，韋超正式停藥的日子，至今他依然記得十分清楚，感慨萬(wàn)千之下，想著自己總算是撿回了一條命。

說(shuō)到這里，韋超提到了在成都公衛(wèi)治療時(shí)的病友小君(化名)，因?yàn)闊o(wú)法忍受治療的痛苦，剛感覺(jué)好一點(diǎn)就停藥，“他一個(gè)人在成都，爸媽打電話問(wèn)有沒(méi)有吃藥都說(shuō)吃了，但其實(shí)根本沒(méi)吃”。

2016年，病情反反復(fù)復(fù)的小君又一次住進(jìn)了醫(yī)院，韋超去看他，“那時(shí)候他真的后悔了，說(shuō)是自己害了自己，還讓我把他的故事寫出來(lái)，希望以后的病友不要像他一樣。”

合影照片里的小君瘦如干柴，皮膚蒼白得像是一張白紙。兩年后，韋超收到小君爸爸發(fā)來(lái)的微信，告訴他小君“走了”。

三四年的治病時(shí)間，韋超一共花了20多萬(wàn)，這是目前耐藥結(jié)核病平均的治療費(fèi)用。

在韋超的結(jié)核病友群，很多患者因?yàn)榧彝l件困難，只能在老家附近醫(yī)院治療。“以前治療時(shí)就認(rèn)識(shí)的一個(gè)女孩，只來(lái)過(guò)一次成都住院，反反復(fù)復(fù)好幾年了，今年過(guò)年我給她發(fā)信息她沒(méi)有回復(fù)我，恐怕是已經(jīng)沒(méi)了。”

結(jié)核病被稱為“窮病”，也通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查得到了證實(shí)。龍倩說(shuō)，“上一次是2010年，這個(gè)數(shù)據(jù)是來(lái)源于2010年全國(guó)的結(jié)核病流調(diào)的信息，可以看到82.8%的肺結(jié)核患者家庭人均收入低于當(dāng)?shù)鼐用竦钠骄杖胨剑麄兇_實(shí)是弱勢(shì)群體。”

龍倩所在的團(tuán)隊(duì)曾去重慶調(diào)查，發(fā)現(xiàn)老年結(jié)核病人受費(fèi)用因素的影響更大，“有一些六七十歲的老人，覺(jué)得不想拖累家里人，治不起就不要治了。”龍倩說(shuō)，已有的免費(fèi)政策落實(shí)到患者頭上并未能真正減輕負(fù)擔(dān)。

另一方面，由于確診難問(wèn)題，不少結(jié)核病患者需要轉(zhuǎn)診，但是目前的國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，層級(jí)越高報(bào)銷比例就低，“加上交通食宿費(fèi)用也相應(yīng)提高，最終就診的直接和間接費(fèi)用都會(huì)增加。”

結(jié)核病友楊陽(yáng)(化名)是新農(nóng)合醫(yī)保，從老家去過(guò)成都、廣州、上海看病，對(duì)于轉(zhuǎn)診，他的印象是麻煩，“國(guó)家政策是分級(jí)診療，所以想要報(bào)銷必須辦理轉(zhuǎn)診，需要一層層轉(zhuǎn)，每高一層報(bào)銷比例都降低一些，手續(xù)非常麻煩。”

《中國(guó)防癆雜志》2016年第6期發(fā)表的主編寄語(yǔ)文章《目標(biāo)——因結(jié)核病導(dǎo)致家庭災(zāi)難性支出的患者為“零”》提及，2012年的一項(xiàng)國(guó)內(nèi)調(diào)查顯示，普通肺結(jié)核家庭災(zāi)難性支出患者的比例達(dá)51%，耐多藥肺結(jié)核家庭災(zāi)難性支出患者的比例高達(dá)80%。

國(guó)際上關(guān)于家庭災(zāi)難性支出的常用計(jì)算方式定義：患者自出現(xiàn)結(jié)核癥狀開(kāi)始，自付的用于結(jié)核病治療的費(fèi)用占家庭年收入的比例超過(guò)10%。

結(jié)核藥物面臨的難題：耐藥和貴、斷貨

2019年世界衛(wèi)生組織將抗生素耐藥評(píng)為十大健康威脅因素之一，這其中，就包括結(jié)核病：“抗菌素耐藥可能讓我們回到無(wú)法輕易治療肺炎、肺結(jié)核和沙門氏菌等感染病的時(shí)刻。”

目前抗結(jié)核一線藥物中，最“年輕”的藥物是利福平，已經(jīng)有55年歷史了。貝達(dá)喹啉是比利時(shí)楊森公司研發(fā)的抗結(jié)核新藥，2012年獲得美國(guó)FDA加速審評(píng)通過(guò)，2016年國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)其作為聯(lián)合治療的一部分，用于成人耐多藥肺結(jié)核的治療。

貝達(dá)喹啉還不在一線藥物之列，為了防止耐藥，目前我國(guó)只是通過(guò)“抗結(jié)核新藥引入和保護(hù)機(jī)制項(xiàng)目”的試點(diǎn)醫(yī)院贈(zèng)藥項(xiàng)目收納患者。

李亮解釋說(shuō)，新藥的效果是毋庸置疑的，目前臨床的效果很好，可以縮短患者的治療時(shí)長(zhǎng)，但是如果輕易放開(kāi)，很容易因?yàn)椴缓侠碛盟帯E用，而產(chǎn)生耐藥性。

據(jù)李亮透露，截至2019年3月，國(guó)內(nèi)33家醫(yī)院共470名正在服用貝達(dá)喹啉，計(jì)劃在2019年年底擴(kuò)大到國(guó)內(nèi)100家醫(yī)院，未來(lái)2年預(yù)計(jì)有4000名患者可享受免費(fèi)用藥。

對(duì)于未被納入贈(zèng)藥項(xiàng)目的患者，他們對(duì)利奈唑胺、環(huán)絲氨酸、氯法齊明等藥的名字不會(huì)陌生。

楊陽(yáng)“久病成醫(yī)”，對(duì)常用藥物的價(jià)格十分熟悉：利奈唑胺300元多一顆，病人每天吃1-2顆；環(huán)絲氨酸300元多1盒，1盒吃5天；氯法齊明國(guó)內(nèi)斷貨；對(duì)氨基水楊酸鈉260元一瓶，病人1瓶吃5天左右。

李亮認(rèn)為，利奈唑胺的價(jià)格也高得難以承受，“400塊一顆藥，吃6個(gè)月，也就是說(shuō)單這一個(gè)藥就要7萬(wàn)多塊，所以我們呼吁國(guó)家將其納入醫(yī)保，或者采取集中采購(gòu)的方式談判降低藥價(jià)。”

另一種被推薦的耐藥結(jié)核病組合用藥——氯法齊明，目前在國(guó)內(nèi)僅有山西立業(yè)制藥有限公司一家藥企生產(chǎn)。

2019年2月，《新民晚報(bào)》報(bào)道稱，由于藥企整體搬遷，氯法齊明已經(jīng)斷藥1年多，2萬(wàn)多耐藥結(jié)核病患者需要停藥或換藥。

這并非氯法齊明第一次出現(xiàn)全國(guó)斷貨。該報(bào)道提及，2018年11月，國(guó)家衛(wèi)健委相關(guān)部門邀請(qǐng)部分企業(yè)負(fù)責(zé)人，了解耐藥結(jié)核病藥物短缺情況。

氯法齊明全國(guó)經(jīng)銷商代理人陶剛向主管部門反映了包括氯法齊明在內(nèi)的耐藥結(jié)核病緊缺藥品的困境。他提出，希望對(duì)耐藥結(jié)核病緊缺藥的國(guó)內(nèi)研發(fā)和進(jìn)口，給予更多的特殊政策。陶剛介紹，除了氯法齊明，用藥指南中還有幾種藥品目前國(guó)內(nèi)也還沒(méi)有。因此，首先應(yīng)該鼓勵(lì)國(guó)內(nèi)企業(yè)研發(fā)，而對(duì)于已經(jīng)通過(guò)PQ認(rèn)證的海外藥品，也可以加速進(jìn)口，以解燃眉之急。“通過(guò)正規(guī)渠道采購(gòu)，保證了藥品的質(zhì)量，這比患者自己代購(gòu)印度仿制藥，安全很多。”

一名購(gòu)買印度仿制氯法齊明的結(jié)核患者告訴澎湃新聞，印度代購(gòu)價(jià)格要比國(guó)產(chǎn)便宜，但是基本都是從藥販子那里購(gòu)買的，無(wú)法分辨真假，也需要患者慎重考慮。

《目標(biāo)——因結(jié)核病導(dǎo)致家庭災(zāi)難性支出的患者為“零”》由姜世聞和王黎霞(中國(guó)疾控中心結(jié)核病預(yù)防控制中心主任)合寫，文章最后寫到：有充分的政府承諾，即可迅速減少結(jié)核病患者的自付費(fèi)用，就有可能在2020年實(shí)現(xiàn)因結(jié)核病診療而導(dǎo)致災(zāi)難性支出家庭“零”的目標(biāo)。

“不管是愛(ài)情、親情、健康都會(huì)遠(yuǎn)離我們。長(zhǎng)期生病，親戚怕你借錢疏遠(yuǎn)你，也無(wú)法談戀愛(ài)。很多病友因?yàn)檫@個(gè)病離婚、被拋棄，太多太多……”楊陽(yáng)感嘆道。