實(shí)施20很多年的職工醫(yī)保規(guī)章制度將要邁入重特大轉(zhuǎn)型。國(guó)家醫(yī)療保障局此前就完善職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障、改革個(gè)人賬戶，向全社會(huì)發(fā)展公布征求意見。

擬起動(dòng)的職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革會(huì)產(chǎn)生什么轉(zhuǎn)變？什么群體會(huì)獲益？醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)威專家及專業(yè)人士帶你看看路子。

看懂2個(gè)數(shù)據(jù)：2%和50%

本次改革的征求意見稿，明確提出了3項(xiàng)關(guān)鍵措施：提高門診共濟(jì)保障作用、改善個(gè)人賬戶記入方法、標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人賬戶應(yīng)用范疇。這種對(duì)策要完成的總體目標(biāo)便是：提高職工醫(yī)保的門診保障工作能力、緩解門診花費(fèi)壓力。

如何保證？中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)發(fā)展保障科學(xué)研究院研究者王宗凡歸納為：一調(diào)一擴(kuò)，一創(chuàng)建一提升。

“一調(diào)”指的是調(diào)節(jié)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶記入現(xiàn)行政策。依據(jù)征求意見稿，改革后的在職人員員工個(gè)人賬戶的記入規(guī)范正常情況下操縱在自己繳納社保繳費(fèi)基數(shù)的2%之內(nèi)；退休人員個(gè)人賬戶劃入信用額度按所屬地域改革那時(shí)候基本養(yǎng)老金2%上下計(jì)算。

改革前，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶是由本人交費(fèi)（按本人繳費(fèi)基數(shù)2%交費(fèi)）的所有和企業(yè)交費(fèi)（按工資總額的6%上下交費(fèi)）的一小部分組成的。改革后，個(gè)人賬戶記入變?yōu)楸救死U費(fèi)基數(shù)的2%。依照改革的構(gòu)思，這代表著繳納社保人個(gè)人賬戶目前的錢不會(huì)改變，將來由本人交納的市場(chǎng)份額也不會(huì)改變，變的是本來由企業(yè)交費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的那一部分。

那麼，由企業(yè)交費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的一部分到哪里來到呢？回答是：作為門診共濟(jì)。它產(chǎn)生最形象化的益處便是“一提升”——一般門診的保障幅度提升了。

依據(jù)征求意見稿，一般門診綜合擬遮蓋全體人員職工醫(yī)保繳納社保工作人員，付款占比從50%發(fā)展，伴隨著股票基金承受力提高明顯提高保障水準(zhǔn)，工資待遇付款可適度向退休人員歪斜。

50%應(yīng)如何理解？王宗凡說，50%的費(fèi)用報(bào)銷占比是基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老百姓的起始點(diǎn)服務(wù)承諾，未來這一占比還會(huì)繼續(xù)明顯提高。

從表層上看，改革產(chǎn)生的轉(zhuǎn)變是繳納社保人本期新記入個(gè)人賬戶的錢降低了，但該筆錢并沒有“遺失”，只是用于提升門診保障。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，繳納社保人工資待遇是明顯提高的，非常是得病的情況下保障會(huì)更好，且并不增加企業(yè)和本人交費(fèi)。

完成新老接轉(zhuǎn)：從本人到家中，從住院治療到門診

醫(yī)療保險(xiǎn)管的是老百姓的“救命錢”，其制度設(shè)計(jì)的關(guān)鍵便是互幫互助共濟(jì)。可是，現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶在作用上大量還是本人費(fèi)用報(bào)銷，沒法做到共渡難關(guān)，乃至一個(gè)家中中間組員也不可以共享資源，因而“做事兜不了，沒事就熟睡”。

“改革便是要重歸醫(yī)療保險(xiǎn)互幫互助共濟(jì)的實(shí)質(zhì)，完成個(gè)人賬戶新老重任的接轉(zhuǎn)。”中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)校專家教授仇雨臨說。

因而，本次調(diào)節(jié)堅(jiān)持不懈平穩(wěn)過渡、有效變換等標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)現(xiàn)有的個(gè)人賬戶作用給予保存并做出擴(kuò)大：除自己外，還可用以付款直系親屬、爸爸媽媽和兒女的門診花費(fèi)，及藥房拿藥、買醫(yī)用耗材等，并探尋用以直系親屬、爸爸媽媽、兒女報(bào)名參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保等本人交費(fèi)。

權(quán)威專家強(qiáng)調(diào)，職工醫(yī)保繳納社保總數(shù)約3.29億人，一旦個(gè)人賬戶完成家中共濟(jì)應(yīng)用，造福群體將更廣，充分發(fā)揮的功效也更大，將來還可拓寬到大量與醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的行業(yè)。

當(dāng)今，在我國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度關(guān)鍵以住院治療等“重大疾病”保障主導(dǎo)，全國(guó)各地創(chuàng)建的門診保障也集中化在重、大、特、慢病等按病種付錢保障，按人頭數(shù)付錢的一般門診保障遠(yuǎn)遠(yuǎn)地不夠。

對(duì)于此事，改革也是有布署：“一創(chuàng)建”指的是創(chuàng)建以花費(fèi)為基本的一般門診綜合，從血壓高、糖尿病患者等人民群眾壓力偏重的門診慢性疾病下手，逐漸將多發(fā)疾病、常見疾病的一般門診醫(yī)療費(fèi)用列入統(tǒng)籌基金付款范疇，以推動(dòng)門診“小病”及時(shí)處理、立即醫(yī)治，降低重大疾病、重病及住院治療的產(chǎn)生；“一擴(kuò)”指的便是逐漸擴(kuò)張職工醫(yī)保門診慢特病的病種范疇，探尋將一部分醫(yī)治時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)身心健康危害大、經(jīng)濟(jì)發(fā)展負(fù)擔(dān)重的門診慢性疾病、獨(dú)特病癥醫(yī)療費(fèi)用列入統(tǒng)籌基金付款范疇。

王宗凡說，為解決疾病譜轉(zhuǎn)變、社會(huì)老齡化等新挑戰(zhàn)，職工醫(yī)保規(guī)章制度理應(yīng)從關(guān)鍵保重大疾病、挽救院向保小病、保門診拓寬，最后完成既保大也保小，住院治療和門診保障相均衡。

地區(qū)實(shí)際效果怎樣？促進(jìn)農(nóng)村基層慢病管理

經(jīng)相關(guān)計(jì)算，2018在我國(guó)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶平均累積額僅有2300元上下，但當(dāng)初職工醫(yī)保平均住院費(fèi)用已超出1.一萬元。另一方面，在我國(guó)職工醫(yī)保的住院治療率從二0一二年的13.5%迅速升高到2018的18.3%。

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究者王震說，這顯示信息出個(gè)人賬戶的累積保障作用比較有限，難以減輕得病時(shí)或老年人后的巨額醫(yī)療費(fèi)壓力，且無法充分發(fā)揮需有的管束作用，繳納社保人到就診時(shí)趨向于住院治療“掛床”，導(dǎo)致醫(yī)療資源和醫(yī)療保險(xiǎn)資產(chǎn)的很多消耗。

從二零一一年起，新醫(yī)改標(biāo)兵福建三明市就剛開始探尋創(chuàng)建門診共濟(jì)保障規(guī)章制度。64歲的退休職工老杜是“老三高”，病不離身，藥不離口，劃到個(gè)人賬戶的錢每一年都不足用。“改革后盡管劃進(jìn)來的錢越來越少了，但門診治療費(fèi)能費(fèi)用報(bào)銷絕大多數(shù)，具體計(jì)算下來本人壓力卻比之前少多了，劃算！”老杜說。

2017年，三明市再度調(diào)節(jié)了個(gè)人賬戶劃撥，上漲共濟(jì)費(fèi)用報(bào)銷工資待遇，減少一般門診的起付線，門診特殊病種的類型提升近一倍，病種本年度費(fèi)用報(bào)銷花費(fèi)也不一樣水平地提升。但也有些人擔(dān)憂，門診量是否會(huì)暴增，股票基金支出是否會(huì)節(jié)節(jié)攀升？

“預(yù)期效果是，原來由于沒有門診綜合而產(chǎn)生的過多住院治療減了出來，而門診花費(fèi)開支更為標(biāo)準(zhǔn)，避免了消耗、TX等違反規(guī)定狀況。”三明市診療保障股票基金管理處負(fù)責(zé)人陳秀娟說，醫(yī)療保險(xiǎn)資產(chǎn)應(yīng)用高效率總體是提升的。

現(xiàn)階段，北京市、上海市、浙江省、廣州市、青島市、廈門市等地已陸續(xù)執(zhí)行了職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障，進(jìn)行了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革與門診花費(fèi)綜合的探尋。

多名權(quán)威專家表明，從這種地域的實(shí)際效果看，完善門診共濟(jì)保障也是促進(jìn)大家就診個(gè)人行為更改、貫徹落實(shí)分級(jí)診療的重要舉措之一，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看有益于鼓勵(lì)農(nóng)村基層提高慢病和身心健康管理能力，更強(qiáng)保障人民健康。（屈婷 陳弘毅）