病床只有10張，“住院人數(shù)”卻有136人；一年“被檢查”8次，有7次是假的；1000多元錢的小手術(shù)做到一半，手術(shù)臺上的人被告知有生命危險，結(jié)果加價到兩萬多元；有人去世已有5年，但還在人間兩次報銷“住院費”……
《新華每日電訊》記者近期調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不少地方醫(yī)療機構(gòu)騙取醫(yī)保資金的現(xiàn)象屢見不鮮，還有個別監(jiān)管人員與之“里應(yīng)外合”。層出不窮的騙保手段花樣不斷翻新，成為啃食“救命錢”的社會毒瘤。
死人竟“住院”兩次
當田淑芬（化名）走進湖南一家民營醫(yī)院時，她沒想到自己竟然將成為一名癌癥患者。一番煩瑣檢查后，這家醫(yī)院下了一份診斷。主治醫(yī)生告訴她，病情很嚴重，如不住院治療會變成子宮癌。
于是，原本只是患有普通婦科炎癥的田淑芬在這家醫(yī)院花了3萬多元的治療費。更讓她意外的是，醫(yī)院在給她治療時，同時還索取了田淑芬本人及3名家人的身份證、戶口本、合作醫(yī)療卡等證件，醫(yī)院利用這些證件虛構(gòu)診療信息，從縣醫(yī)保部門騙取了醫(yī)保資金6000多元。
和田淑芬一樣經(jīng)歷“陡然病重”的人還有不少。李軍（化名）到一家縣民營醫(yī)院做簡單的包皮手術(shù)，手術(shù)前被醫(yī)生打了一針藥物后，身體出現(xiàn)了不良反應(yīng)。躺上手術(shù)臺后，他被醫(yī)生告知這是囊腫瘤，危害很大，需要增加手術(shù)費用。于是，他被連恐帶嚇地多支付了費用。
看似為患者著想，實際卻是借診療為名將手伸向了醫(yī)保基金……今年以來，山東、廣西、安徽、重慶、湖南等省區(qū)市或下轄地市對此類欺詐騙取醫(yī)保基金的行為開展集中打擊行動，披露了一批典型案例。
在中部某省，辦案人員對一家民營醫(yī)院涉嫌騙取醫(yī)保資金檢查時，甚至發(fā)現(xiàn)了“死人住院”的現(xiàn)象。一家民營醫(yī)院的報賬資料顯示，吉華霜（化名）在2016年7月至9月先后兩次到該院住院報銷，而實際上她已在2011年5月離世。
不僅是騙病人，一些醫(yī)療機構(gòu)為套取醫(yī)保資金，還在賬目上“騙自己”，更騙監(jiān)管部門。
一些醫(yī)療機構(gòu)在治病過程中通過“陰陽處方”開出高價藥，實際使用普通藥，以此騙取醫(yī)保資金。如有的醫(yī)生實際治療患者使用一套處方，醫(yī)保報賬使用另一套用藥更貴的處方。
中部省份某地在檢查中發(fā)現(xiàn)，有的醫(yī)院用國產(chǎn)每支2.8元的針劑冒充進口藥，以每支38元的價格給患者使用；有的醫(yī)院將患者自費藥品換成可報銷藥品，騙取醫(yī)保資金近16萬元。
以“掛空床”的方式騙取醫(yī)保資金是一些醫(yī)療機構(gòu)慣用的手法。
今年5月底，安徽省亳州市公布的10起典型中就有3家鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在掛空床的情況。中部省份一個地區(qū)對當?shù)仳_保行為進行調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床數(shù)只有10張，但同一天住院人數(shù)卻達到136人。一家縣中醫(yī)院一共有338名醫(yī)務(wù)人員，其中就有109人在本院“掛床住院”，比例超過三成。
不僅是普通患者在一些醫(yī)療機構(gòu)就診時被當成騙取醫(yī)保資金的幌子，部分醫(yī)療機構(gòu)還將魔掌伸向特殊人群。
從部分省區(qū)市查處的騙保案例來看，一些醫(yī)療機構(gòu)存在利用針對貧困戶、低保戶等特殊人群就醫(yī)優(yōu)惠政策，誘導本不需要住院的群眾住院，騙取醫(yī)保資金的行為。
山東省醫(yī)療保障局近期一份通報顯示，一家醫(yī)院以免費供餐、免收醫(yī)療費等行為誘導患者住院，涉嫌違規(guī)金額35.58萬元；一家風濕病專科醫(yī)院“大眾慈善助醫(yī)”項目，以車接車送、管吃管住或只交部分費用誘導參保人員住院。
騙保人員憑眼神“秒懂”
記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)、監(jiān)管部門工作人員和部分患者之間形成了一條騙取醫(yī)療資金的灰色利益鏈條，不斷地啃食群眾的救命錢。
部分地區(qū)民營醫(yī)院成為騙取醫(yī)保的重災(zāi)區(qū)。中部省份某地在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有以福建莆田系為主的多家民營醫(yī)院通過醫(yī)保報賬近8000萬元，其中騙取醫(yī)保資金1500余萬元。
實際上，一些民營醫(yī)院雖然冠以不同的名字，但卻隸屬于一個控股方，穿上“不同的馬甲”在多個縣市注冊非營利性機構(gòu)，實施醫(yī)保資金詐騙。
辦案人員介紹，一些醫(yī)療機構(gòu)和投資人針對醫(yī)保報銷監(jiān)管環(huán)節(jié)漏洞，通過注冊醫(yī)療投資管理公司，控股多家醫(yī)院，有組織地進行騙保。
辦案人員說，一些不法分子采取連鎖經(jīng)營的辦法跨地跨省開辦多家同類型醫(yī)院，騙取醫(yī)保資金，“他們在藥品使用和管理人員調(diào)配上跨地流動，最大限度降低所應(yīng)承擔的法律風險”。
在部分民營醫(yī)院內(nèi)部，醫(yī)務(wù)人員之間達成某種默契，醫(yī)生、護士相互勾結(jié)合伙騙取醫(yī)保資金。辦理過多起民營醫(yī)院騙保案件的人員介紹，有的醫(yī)生、護士對患者需要做哪些假的或者不必要的檢查項目，只要一個眼神或肢體語言就能領(lǐng)會，已成為醫(yī)院合伙騙保的潛規(guī)則。
一些醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員之間形成了明確的分工。比如有的醫(yī)務(wù)人員負責以“免費”體檢和治療為名，獲取一些人的戶口冊、身份證、醫(yī)保卡等信息，用以編造虛假住院資料。這些醫(yī)院還專門發(fā)動本院員工去收集他人身份信息，再安排專人偽造住院病歷報銷醫(yī)保資金。
有的患者被醫(yī)療機構(gòu)“忽悠”住院后，連家屬的信息也被利用。一名辦案人員告訴記者，他們在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，一名普通宮頸炎患者被民營醫(yī)院騙住院治療花費2萬多元，其家屬信息又被這家醫(yī)院利用虛造病歷騙取醫(yī)保資金1萬多元。
此外，還有一些公職人員也涉足其中。中部一個省份在調(diào)查一起騙保案件中就發(fā)現(xiàn)，有公職人員違規(guī)向一家醫(yī)院放款收息近6萬元，還有公職人員違規(guī)到醫(yī)院擔任顧問收取報酬18萬元；有的縣醫(yī)保局審核員非法為醫(yī)院提供蓋有醫(yī)保局公章的空白住院證明用于騙取醫(yī)保資金。
辦案人員發(fā)現(xiàn)，有人作為醫(yī)保審核員竟然通過多次修改患者資料，從外地購買虛假患者住院資料等手段，虛報、冒領(lǐng)醫(yī)保資金50多萬元。
多名辦案人員反映，部分醫(yī)療機構(gòu)與監(jiān)管部門人士相互勾結(jié)，甚至部分患者明知個人信息被盜用，也甘于將自己的相關(guān)證卡作為醫(yī)療機構(gòu)圍獵醫(yī)保資金的工具，已成為威脅醫(yī)保資金安全的一大危害。
協(xié)和醫(yī)學院教授張宏冰認為，醫(yī)療機構(gòu)騙保套取醫(yī)保資金，讓醫(yī)保資金面臨風險，國家和患者遭受經(jīng)濟損失，還可能因為過度醫(yī)療而占用本就有限的醫(yī)療資源。
嚴監(jiān)管亟待“查缺補漏”
多名查辦騙取醫(yī)保資金案件的人員認為，加強對醫(yī)保資金使用的監(jiān)管十分緊要，對相關(guān)制度“查缺補漏”刻不容緩。
一方面，有的職能部門不同程度給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下達分配保底盈利目標，達不到目標便從撥付各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作經(jīng)費和人員工資中扣除。另一方面，監(jiān)管仍存在較大的不足。據(jù)介紹，醫(yī)保基金管理涉及衛(wèi)計、醫(yī)保、物價、市場監(jiān)管等多個部門，管理鏈條較長、部門之間協(xié)作機制不暢。
此外，當前對欺詐騙保行為的處理力度偏輕。據(jù)辦案人員介紹，相關(guān)職能部門對存在違法騙取醫(yī)保資金行為的醫(yī)療機構(gòu)往往采取核減一定數(shù)額補償資金、罰款整改、暫停報銷等方式處理，但未及時將其清理出醫(yī)保定點單位。
去年11月，國家醫(yī)療保障局決定在全國范圍內(nèi)開展專項行動“回頭看”，聚焦三個重點領(lǐng)域：對于醫(yī)療機構(gòu)，重點查處誘導參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會保障卡、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)、協(xié)助參保人員套取醫(yī)保基金、虛記或多記醫(yī)療服務(wù)費用等行為；對于零售藥店，重點查處串換藥品，刷卡套取基金等行為；對于參保人員，重點查處通過票據(jù)作假騙取基金等行為。
同時，國家醫(yī)保局將全面提升醫(yī)保基金監(jiān)管水平，包括建立“該發(fā)現(xiàn)的問題沒發(fā)現(xiàn)是失職、發(fā)現(xiàn)不處理是瀆職”的問責機制，堅持“零容忍”態(tài)度，對違法違規(guī)行為，發(fā)現(xiàn)一起，查處一起，加快建立基金監(jiān)管長效機制，加快醫(yī)保監(jiān)管立法，完善智能監(jiān)控體系，實行部門聯(lián)動等。
記者注意到，目前不少省區(qū)市對欺詐騙保行為的打擊已取得積極成效。以山東為例，自去年10月以來，山東累計檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)28233家，約談限期整改3797家，暫停和解除定點協(xié)議977家，累計追回醫(yī)保基金4443.75萬元，22人被移送司法機關(guān)。
中部某縣在2017年醫(yī)保基金虧損近2000萬元，經(jīng)過嚴厲打擊欺詐騙保行為后，有力震懾了相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)和公職人員的不法行為，2018年這個縣的醫(yī)保基金結(jié)余超過8000萬元。
專家認為，目前打擊欺詐騙保的重點還在于構(gòu)筑起一道堅實的防火墻，對醫(yī)療報銷制度和執(zhí)行中存在的漏洞盡快補齊。
張宏冰表示，應(yīng)推進醫(yī)保智能監(jiān)控工作，積極引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量，參與醫(yī)保基金監(jiān)管工作。
清華大學醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏建議，建立全程智能審核監(jiān)控制度和全國統(tǒng)一的醫(yī)保基金監(jiān)督制度，建立覆蓋醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、藥品供給商、參保患者的信息系統(tǒng)，建立大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即啟動檢查；完善相關(guān)法律法規(guī)和政策，建立專業(yè)執(zhí)法機構(gòu)，做到違規(guī)違法必究，提高犯罪成本。
