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基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋:從0到1史詩(shī)般的跳躍

編者按:在新中國(guó)成立70周年之際,人民網(wǎng)聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)健委,邀請(qǐng)相關(guān)司局負(fù)責(zé)人和業(yè)內(nèi)專家推出“慶祝新中國(guó)成立70周年醫(yī)改成績(jī)單”系列稿件,展現(xiàn)我國(guó)醫(yī)改事業(yè)輝煌成就,為祖國(guó)獻(xiàn)禮。

從1998年到2009年,短短的11年,我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)完成了從0到1史詩(shī)般的跳躍。1998年建立以城鎮(zhèn)職工為保障對(duì)象的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn);2003年建立以農(nóng)村人口為保障對(duì)象的新型農(nóng)村合作醫(yī)療;2009年建立以城鎮(zhèn)非就業(yè)人口為保障對(duì)象的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度,三個(gè)基本醫(yī)保制度實(shí)現(xiàn)了制度的全覆蓋,到2011年參保率達(dá)95%以上,基本實(shí)現(xiàn)了人群全覆蓋。2014年開始新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,目前合并工作接近尾聲,不久的將來,我國(guó)只有職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩制度并行。2012年以后國(guó)際勞工組織和世界衛(wèi)生組織多次稱贊中國(guó)擁有了世界上最大的醫(yī)保體系,降低了患者的自付比例,為全球衛(wèi)生服務(wù)的改善做出了重要貢獻(xiàn)。

自建制以來,各項(xiàng)基本醫(yī)保制度籌資水平不斷提高,保障范圍不斷擴(kuò)展,保障水平不斷提高,制度不斷完善。從人均每年的籌資水平看,職工醫(yī)保從2000年的392元上升到2018年的4274元;新農(nóng)合由2003年的30元上升2018年的657元;城鎮(zhèn)居民醫(yī)保從2009年的251元上升到2018年的776元;從保障的范圍看,職工醫(yī)保一開始就既保住院又保門診,報(bào)銷目錄不斷擴(kuò)大;新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保從保住院保大病很快擴(kuò)展到保門診保小病,報(bào)銷目錄一直在擴(kuò)展,保障的病種范圍也不斷在擴(kuò)大;從報(bào)銷水平看,職工醫(yī)保住院政策內(nèi)報(bào)銷水平達(dá)80%以上,實(shí)際費(fèi)用報(bào)銷水平達(dá)70%以上,新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院政策內(nèi)報(bào)銷水平由2008年的54%上升為2018年的66%,同期實(shí)際費(fèi)用報(bào)銷水平由45%上升為56%。2015年全面建立城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保后,城鄉(xiāng)居民參保人在基本醫(yī)保報(bào)銷后可以獲得大病醫(yī)保的報(bào)銷,實(shí)際報(bào)銷比例可在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提高10個(gè)百分點(diǎn)。

因?yàn)榛踞t(yī)保制度的快速發(fā)展,尤其是新農(nóng)合的快速發(fā)展,許多城鄉(xiāng)居民因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因不敢看病的問題得到根本改善。以住院為例,農(nóng)村兩周新發(fā)病應(yīng)住院未住院率在2003年、2008年、2013年分別為30%、24%、17%,10年間下降了13個(gè)百分點(diǎn),同期城鎮(zhèn)的數(shù)據(jù)分別為28%、26%、18%,下降了10個(gè)百分點(diǎn),群眾衛(wèi)生服務(wù)利用率大為提高。2002年,農(nóng)村產(chǎn)婦住院分娩率為72%,因?yàn)樾罗r(nóng)合補(bǔ)償分娩住院費(fèi)用,2010年該指標(biāo)提升至97%,孕產(chǎn)婦及新生兒死亡率雙雙大幅下降。

人口預(yù)期壽命是健康產(chǎn)出的一個(gè)綜合性指標(biāo)。我國(guó)的人口預(yù)期壽命由2000年的71.4歲上升到2018年的77歲,這一成績(jī)與基本醫(yī)保制度的發(fā)展是密不可分的。

基本醫(yī)保的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)是多方面的,最重要的有兩點(diǎn),一是政府以人為本的執(zhí)政理念,二是選擇了廣覆蓋?;緸槟繕?biāo)的社會(huì)保險(xiǎn)模式。

執(zhí)政黨的理念和政府的執(zhí)行力是基本醫(yī)保制度快速發(fā)展的根本保障。共產(chǎn)黨的基本理念是為人民謀福利,這一理念體現(xiàn)在公共政策上,并由強(qiáng)有力的政府來推動(dòng)實(shí)施。改革開放使中國(guó)經(jīng)濟(jì)得到極大發(fā)展,一旦中國(guó)政府有能力為全民提供基本醫(yī)療保障,實(shí)現(xiàn)人人享有基本衛(wèi)生服務(wù)的承諾,便開始實(shí)施全民基本醫(yī)保計(jì)劃。2003年,中國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平還是比較低的,城鎮(zhèn)化水平只有40%左右,戶籍城鎮(zhèn)化水平只有23%左右,城鎮(zhèn)家庭人均可支配水平只有每年8472元,農(nóng)村家庭人均可支配收入僅為每年2622元,在這樣的背景下,中央政府和地方政府各出資三分之一補(bǔ)貼新農(nóng)合,為總?cè)丝谡?0%多的農(nóng)民建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)是需要極大勇氣的。2003年后政府每年大幅提高新農(nóng)合的補(bǔ)貼金額。2009年又在城鎮(zhèn)非就業(yè)人口中復(fù)制新農(nóng)合制度,使全體人口的覆蓋率很快達(dá)到95%。在補(bǔ)貼新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的同時(shí),政府同步建立了醫(yī)療救助制度,補(bǔ)貼貧困人口的醫(yī)保繳費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用,2015年又全面建立起居民大病醫(yī)療保險(xiǎn),在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)提高大額費(fèi)用患者的報(bào)銷水平,近些年的精準(zhǔn)扶貧政策更是向貧困人口傾斜,真正做到織密網(wǎng)兜底線。

我們選擇了社會(huì)保險(xiǎn)模式而非國(guó)民健康服務(wù)模式,它推動(dòng)和適應(yīng)了社會(huì)主義市場(chǎng)的發(fā)展,也是覆蓋面快速提高的根本原因。社會(huì)保險(xiǎn)模式即德國(guó)模式,強(qiáng)調(diào)參保人的繳費(fèi)義務(wù)與醫(yī)保待遇相對(duì)應(yīng),即強(qiáng)調(diào)責(zé)任分擔(dān),強(qiáng)調(diào)成員間在社會(huì)范圍內(nèi)互助共濟(jì),除此之處,我國(guó)的醫(yī)保制度還強(qiáng)調(diào)了與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相一致,強(qiáng)調(diào)了?;?。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下的勞保醫(yī)療是準(zhǔn)國(guó)民健康服務(wù)模式,醫(yī)院是政府開的,職工免費(fèi)看病或只有少量的自付,最后的責(zé)任人是國(guó)家。事實(shí)證明,當(dāng)時(shí)的中國(guó)政府是負(fù)擔(dān)不起這樣昂貴的制度的。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是由上世紀(jì)50年代初建立的勞保醫(yī)療制度改革而來的。勞保醫(yī)療制度是前蘇聯(lián)模式,是低收入高福利制度的一部分,它與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)相適應(yīng),覆蓋的人群只是國(guó)有企業(yè)職工,當(dāng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時(shí),勞保醫(yī)療制度的缺陷就日益突出。當(dāng)職工收入市場(chǎng)化了,作為最后的責(zé)任人國(guó)家負(fù)擔(dān)不起勞保醫(yī)療制度的高福利;國(guó)有企業(yè)負(fù)擔(dān)畸輕畸重;其他所有制企業(yè)職工不能被覆蓋;勞動(dòng)力自由流動(dòng)受阻;風(fēng)險(xiǎn)不足以社會(huì)化分散等等,總之勞保醫(yī)療困難重重。經(jīng)過長(zhǎng)期的探索,1998年我們選擇了社會(huì)保險(xiǎn)模式,職工醫(yī)療籌資以職工工資基數(shù)核定費(fèi)率,由用人單位和個(gè)人分擔(dān),以縣市為統(tǒng)籌單位而不是此前的以企業(yè)為單位統(tǒng)籌,成員在社會(huì)范圍內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān),由于費(fèi)率一致而費(fèi)基不同,收入高的職工繳費(fèi)較多,收入低的職工繳費(fèi)較小,但是參保人的待遇是相同的,所以,該制度還發(fā)揮著收入再分配的作用??傊?,職工醫(yī)保克服了勞保醫(yī)療的種種問題,短期內(nèi)發(fā)揮了推動(dòng)經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)型的作用,長(zhǎng)期內(nèi)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展是相適應(yīng)的。

職工醫(yī)保由社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶組成,社會(huì)統(tǒng)籌保住院,個(gè)人賬戶保門診。由于個(gè)人賬戶資金使用效率不高,新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保建立后直接選擇了基金社會(huì)統(tǒng)籌,使得有限的資金可以較好地發(fā)揮共濟(jì)的作用。

站在新時(shí)代的起點(diǎn)展望未來,基本醫(yī)保面臨兩個(gè)問題,一是覆蓋10億多人口的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資水平較低,保障還不充分,我們需要找到一條居民醫(yī)保與職工醫(yī)保融合發(fā)展的道路,實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保平衡發(fā)展且保障充分的雙重目標(biāo),這是一個(gè)非常艱巨的任務(wù)。二是有效提高醫(yī)保資金使用效率,將有限的資金用在刀刃上,提高全體人民健康水平和制度的可持續(xù)性。

(作者系中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院教授)

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