人民網(wǎng)北京5月1日電 (記者喬業(yè)瓊)作為我國醫(yī)療保障基金監(jiān)管方面的首部行政法規(guī)，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）于5月1日正式施行。《條例》施行后，有哪些新變化？需要注意哪些問題？對此，人民網(wǎng)專訪中國政法大學(xué)教授張卿。

全方位加強對醫(yī)保基金的監(jiān)管

記者：從法律效力來看，《條例》對加強我國醫(yī)療保障基金監(jiān)管方面能起多大作用？為什么？

張卿：《條例》作為我國醫(yī)療保障領(lǐng)域第一部行政法規(guī)，它的頒布是醫(yī)療保障基金監(jiān)管領(lǐng)域立法工作的關(guān)鍵突破，改變了我國醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作缺乏專門法律法規(guī)依據(jù)的局面，對加快醫(yī)療保障法治建設(shè)，提升醫(yī)療保障治理水平，促進醫(yī)療保障基金安全和有效使用，維護人民群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益提供了有力的法治保障。《條例》規(guī)定了醫(yī)療保障基金使用堅持以人民健康為中心，對醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督管理實行政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個人守信相結(jié)合的原則，全方位加強我國的醫(yī)療保障基金的監(jiān)管。具體而言，《條例》對加強我國醫(yī)療保障基金監(jiān)管的作用，主要通過以下三個方面來實現(xiàn)：

《條例》明確醫(yī)保基金使用的各方主體應(yīng)承擔(dān)的職權(quán)和義務(wù)。《條例》規(guī)定了經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)及上述機構(gòu)的工作人員、參保人員在醫(yī)保基金使用方面應(yīng)承擔(dān)的職責(zé)。如經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度、進行訂立協(xié)議、履行協(xié)議和違約追責(zé)等義務(wù)。

《條例》規(guī)定上述醫(yī)保基金使用的各方主體違背其義務(wù)或不履行或濫用其職權(quán)應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任，將對違法者形成有效震懾，促進各方主體遵守法律。《條例》特別強調(diào)在追究協(xié)議違約責(zé)任的基礎(chǔ)上，更大程度地使用行政處罰、甚至追究刑事責(zé)任，通過各種手段來實現(xiàn)監(jiān)管目標。

《條例》還針對醫(yī)保基金使用環(huán)節(jié)多、牽涉面廣等情況，采用多部門綜合執(zhí)法、聯(lián)合檢查、使用多種創(chuàng)新監(jiān)管方式和規(guī)范程序保障等方式來加強和優(yōu)化醫(yī)保基金監(jiān)管。比如《條例》要求建立和完善醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財政、審計、公安等部門的溝通協(xié)調(diào)、案件移送等監(jiān)管合作機制，還要求建立和實施多部門的聯(lián)合檢查制度。此外，《條例》還規(guī)定了基于大數(shù)據(jù)的智能監(jiān)管方式和信用監(jiān)管等方式，豐富了監(jiān)管工具并優(yōu)化了醫(yī)保基金監(jiān)管工作。

多種追責(zé)方式綜合使用保證落實

記者：《條例》施行后，跟以往相比，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)的權(quán)責(zé)有哪些變化？對老百姓的日常生活有哪些影響？

張卿：在《條例》施行前，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)之間的權(quán)利和責(zé)任主要由協(xié)議來約定，出現(xiàn)違約行為大多通過違約追責(zé)機制進行處理。《條例》實施后，《條例》規(guī)定的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)的權(quán)利和責(zé)任必須落實，且《條例》特別規(guī)定了違約追責(zé)、行政處罰和刑事處罰多種追責(zé)方式綜合使用來保證落實。

就醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)而言，其權(quán)責(zé)主要包括：1、建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度；2、做好服務(wù)協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付、督促定點醫(yī)藥機構(gòu)履約以及違約追責(zé)等工作；3、定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會監(jiān)督等。

對于定點醫(yī)藥機構(gòu)而言，《條例》規(guī)定其主要權(quán)責(zé)是應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，合理使用醫(yī)療保障基金，維護公民健康權(quán)益。具體可以包括三方面的責(zé)任：第一是內(nèi)部管理責(zé)任。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，由專門機構(gòu)或者人員負責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作，建立健全考核評價體系。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。第二是定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。第三是定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管財務(wù)賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，及時通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息，向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會監(jiān)督。 此外，《條例》還為定點醫(yī)藥機構(gòu)明確地劃出了“紅線”，禁止其通過虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、虛假就醫(yī)購藥、偽造變造有關(guān)資料等方式騙取醫(yī)保基金支出以及為參保人員欺詐騙保提供便利。

《條例》施行后，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)都要履行公開信息披露的義務(wù)。值得注意的是，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會監(jiān)督。而定點醫(yī)藥機構(gòu)也應(yīng)當(dāng)向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會監(jiān)督。對于老百姓而言，獲得更多的信息將有助于形成更好的社會監(jiān)督，促進醫(yī)保基金的安全和有效使用。此外，上述醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)之間的權(quán)利和責(zé)任的落實，將能進一步促進醫(yī)療保障基金安全和有效使用，維護人民群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益。

明確規(guī)定參保人員具體的權(quán)利義務(wù)

記者：對參保人員來說，在日常生活中，去藥店買藥、門診就醫(yī)、住院報銷等，有哪些新的變化？需要注意哪些問題？

張卿：《條例》明確規(guī)定了參保人員具體的權(quán)利義務(wù)，首先，參保人員應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，并主動出示接受查驗。其次，參保人員有權(quán)要求定點醫(yī)藥機構(gòu)如實出具費用單據(jù)和相關(guān)資料；參保人員還有權(quán)要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢服務(wù)，對醫(yī)療保障基金的使用提出改進建議。第三，參保人員應(yīng)當(dāng)妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應(yīng)當(dāng)提供委托人和受托人的身份證明。第四，參保人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇，不得重復(fù)享受。參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。

如果參保人員以騙取醫(yī)保基金為目的，采取將本人的醫(yī)保憑證交由他人冒名使用、重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇、利用享受醫(yī)保待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品等方式，騙取醫(yī)保基金，將暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3至12個月，如果以騙取醫(yī)療保障基金為目的的，還將處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款直至刑事處罰。此外，對于涉嫌騙取醫(yī)保基金支出且拒不配合調(diào)查的參保人員，其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算可以被暫停，而暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間發(fā)生的醫(yī)療費用，將由參保人員全額墊付。