故事一
有一個養(yǎng)魚場，很大，老板雇了一個養(yǎng)護團隊，專門防止魚苗死亡。老板一開始這么發(fā)薪，團隊來的次數(shù)越多、發(fā)現(xiàn)病魚的數(shù)量越多，給的錢越多。結(jié)果，老板的支出逐月增加，病魚死魚不斷增多。問什么原因，答復(fù)要么是魚池消毒不夠、周邊環(huán)境問題，要么就是養(yǎng)魚工人的喂料水平有問題、飼料有問題，所以魚的得病率上升。
后來老板改了一下出錢方式——總承包，按照上一年的總支出，比如10萬元，再增加5萬元，花多花少就這么多，最后保證多少魚苗成熟就行。結(jié)果，魚死得少了，團隊來得次數(shù)也少了。
故事二
有一個養(yǎng)豬場，請了一位獸醫(yī)做防疫。從小豬出生到出欄，獸醫(yī)每隔幾天就來一趟，這次要打個疫苗，下次要解決豬耳朵發(fā)紅的問題。小豬30斤還沒長到，就已經(jīng)打了兩三次疫苗了，而且是每頭都打。
豬場負責人發(fā)現(xiàn)這么下去可不行，防疫成本噌噌漲，于是就改革。防疫支出與總出欄數(shù)掛鉤，比如最終有三萬頭出欄，整體承包給獸醫(yī)。一共這么多承包費，不管用什么方法，只要能達到這個出欄數(shù)就行。結(jié)果，一頭豬平均的防疫成本降了一半還不止。
故事三
有一家KTV，請了一個調(diào)音師，負責調(diào)適包房設(shè)備。一開始，管理方按照調(diào)音師來的次數(shù)、調(diào)的設(shè)備數(shù)給錢。管理得很細，甚至調(diào)音師一個晚上去了幾個房間都算績效。KTV希望的是設(shè)備都別出問題，或者少出問題。結(jié)果適得其反，出問題的設(shè)備越來越多，甚至調(diào)音師今天調(diào)了這個設(shè)備，明天就壞了。
KTV調(diào)整管理思路，要求調(diào)音師不管來幾次，不管調(diào)多少設(shè)備，反正一年就支付一定數(shù)額的費用，要求就是大部分設(shè)備保持正常運轉(zhuǎn)。結(jié)果調(diào)音師來得次數(shù)大大減少了，設(shè)備運行得更加順暢了。KTV的保養(yǎng)支出也下來了。
當記者問到三明醫(yī)改的理念，詹積富講了上面三個故事。
故事所揭示的道理，放在三明醫(yī)改上，就是：把醫(yī)保基金按人頭、年度打包支付給健康管護組織，讓醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為價值取向，與老百姓的利益訴求同向而行所得到的利益，大于原來不完全吻合甚至相背所得到的利益，才能讓醫(yī)務(wù)人員“左手做預(yù)防、右手下處方”，從而提升醫(yī)保基金的使用效益，真正做到以人民健康為中心。
“醫(yī)改改什么？要解決的核心問題是什么？就是讓醫(yī)療回歸醫(yī)學本質(zhì)，讓醫(yī)生回歸救死扶傷的本質(zhì)。把醫(yī)藥從普通商品和消費領(lǐng)域拉回來，把醫(yī)院從工廠、企業(yè)的定位拉回來。”詹積富說，“醫(yī)院不是經(jīng)濟部門，不宜采用追求經(jīng)濟利益最大化的市場規(guī)則；醫(yī)生也不是領(lǐng)計件工資的經(jīng)濟部門的工作人員，決不能是。”
詹積富61歲，一張國字臉，聲音略有沙啞，帶著閩中口音，談到興起，總是猛地擼一下頭發(fā)，甚至激動地站起身來。他是福建三明本地人，退休前曾任三明市人大常委會主任、福建省醫(yī)保局局長，被外界譽為“三明醫(yī)改的操盤手”。
今年是三明醫(yī)改十周年，本報記者就相關(guān)話題專訪了詹積富，揭示出三明醫(yī)改的昨天、今天和明天。
三明醫(yī)改1.0
治混亂 堵浪費
2012年2月，三明醫(yī)改正式啟動。
不改不行了。
三明人口少、經(jīng)濟體量小、退休人員比重較高，“未富先老”現(xiàn)象明顯，改革前，醫(yī)療費用每年呈現(xiàn)兩位數(shù)增長。2011年，全市醫(yī)療總費用16.9億元，其中藥品耗材費用10.2億元。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支2億余元，欠付全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥費1748萬余元。另一方面，群眾“看病難、看病貴”的問題十分突出。
詹積富在福建省藥監(jiān)部門工作10多年，深知要醫(yī)改先藥改。于是，三明第一個動作，是將129種輔助性、營養(yǎng)性且歷史上疑似產(chǎn)生過高額回扣的藥品品規(guī)，列為第一批重點跟蹤監(jiān)控對象。
這種藥品被稱為“萬能神藥”，比如有燈盞花素、喜炎平、血栓通、小牛血清、注射復(fù)方維生素、參麥（生脈）等。“這些藥療效不確切，價格很確切，且嚴重虛高，主要是用高回扣引導醫(yī)生來開，往往占醫(yī)院銷售額一半以上，不僅給患者增加了經(jīng)濟負擔，還帶來身體上的傷害。”詹積富說。
措施實施滿月后，原本一直猛漲的醫(yī)藥費用立馬回落。當年5月，詹積富看到統(tǒng)計報表時“嚇了一跳”：全市22家公立醫(yī)院藥品費用環(huán)比下降1673.03萬元。僅此一項，一年就節(jié)約下近2億元，補上了醫(yī)保基金虧損的“窟窿”。
2012年底，三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金首次結(jié)余2200多萬元。2012年以來，三明9年減少藥品耗材支出124.1億元。
接下來，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”。從2013年2月1日起，全面取消藥品加成，縣級以上醫(yī)院藥品零差率銷售，藥品出廠和到病人手上一個價；帶量采購，在保證藥品質(zhì)量的前提下，實行最低價采購；嚴格落實“一品兩規(guī)”“兩票制”和藥品采購院長負責制、提升醫(yī)療服務(wù)價格等政策，斬斷藥品和醫(yī)院之間的利益鏈條。
“以前，一方面醫(yī)院的科室要創(chuàng)收，醫(yī)生要創(chuàng)收，一方面藥品耗材價格虛高、回扣促銷綁架醫(yī)療行為，再一方面醫(yī)保基金僅限用于看病，沒有用于醫(yī)療和健康管護，助長了不正確醫(yī)療行為，造成醫(yī)療費用大幅度增長和浪費。”詹積富說，這種內(nèi)外部因素都有強大的動力把醫(yī)藥總收入做大，導致藥品耗材只用貴的不用對的，檢查化驗項目越多越好。
三明第一階段的醫(yī)改，通過整治回扣和不正確醫(yī)療行為，讓患者真正受益了。
2017年的一天，時任將樂縣醫(yī)院副院長黃林新在做完一次骨科手術(shù)后，打電話和詹積富分享了一件喜事：過去用于骨科手術(shù)固定的髓內(nèi)釘，平均費用為1.7萬元，此時下降到9500元至9700元；手術(shù)費用從1400多元上漲到2000元左右；患者自付部分則從1.2萬元下降到6000元。
三明醫(yī)改2.0
建章程 立制度
“看病難、看病貴是末端表現(xiàn)，根本問題在哪里？就是把‘按勞取酬’機械地引入了醫(yī)療體系、醫(yī)療機構(gòu)，吃虧的是誰？老百姓。”詹積富說，“這樣一來，沒有病人要制造病人，有了病人要開發(fā)病人，希望病人越多越好。因為只有這樣，醫(yī)生、醫(yī)院的收入才會高。”
于是，三明醫(yī)改第二階段是讓醫(yī)療回歸醫(yī)學本質(zhì)——救死扶傷。“醫(yī)生不能拿回扣，有病治病，沒病不會說你有病，該做什么檢查就做什么檢查，該吃什么藥就吃什么藥，該治療幾天治療幾天，回歸醫(yī)學本質(zhì)。”詹積富說，2020年全市人均醫(yī)療費用1678元，為全國平均水平的一半。
這個果種因于2013年。那年，三明開始推行院長年薪制，試行醫(yī)師、技師年薪制，提升陽光收入水平，將醫(yī)院工資總額與藥品耗材、檢查化驗、床位收入等脫鉤。
公立醫(yī)療機構(gòu)的書記、院長、總會計師的工資由政府進行考核并發(fā)放，醫(yī)院職工診查、護理、手術(shù)、治療、藥事服務(wù)費等專業(yè)服務(wù)在收入計算中的比例得以提升。至2020年，三明二級以上公立醫(yī)院院長平均年薪在30萬元以上；醫(yī)生平均年薪超過20萬元，是改革前的兩倍還多。
提升醫(yī)務(wù)人員收入，錢從哪兒來？“將上一階段藥品耗材擠壓出來的水分，在醫(yī)院總收入增長幅度控制在8%左右的情況下，通過提高醫(yī)療服務(wù)收費轉(zhuǎn)化為醫(yī)院的合法收入。”詹積富說，用這種“騰籠換鳥”的方式動態(tài)理順了醫(yī)療服務(wù)價格，逐步優(yōu)化了醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。
2012年至今，三明先后進行了9次醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，共調(diào)整8421個項目，其中調(diào)高6966項、調(diào)低1455項。
“2013年，我們醫(yī)院對所有醫(yī)生實行年薪制后，將工資總額50%左右的‘大蛋糕’給了醫(yī)生，用年薪制‘買斷’醫(yī)生的處方權(quán)，杜絕醫(yī)生桌下的‘灰色回扣’，做大桌上的‘陽光年薪’。”時任尤溪縣醫(yī)院院長楊孝燈說。
2015年，三明市進一步完善公立醫(yī)院薪酬制度，對全市縣及縣以上公立醫(yī)院實行“全員目標年薪制、年薪計算工分制”，將護理和行政后勤人員全部納入目標年薪管理，突破人事編制與聘用的界限，實行同工同酬。年薪計算由基礎(chǔ)工分、工作量工分和獎懲工分三個部分組成，徹底打破了人員工資與科室創(chuàng)收掛鉤的分配模式。
2015年，世界衛(wèi)生組織專家團來三明市調(diào)研。在匯報會上，時任尤溪縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師毛祖冠說：“未實行醫(yī)生年薪制之前，我一個月獎金、績效加起來，可以拿6000多元，一年就是7萬多元。實行醫(yī)生年薪制后的2014年，我的績效考核為80分，拿到20多萬元年薪。”
同時，“醫(yī)院對醫(yī)生醫(yī)療檢查、用藥、治療‘三合理’等制定了績效考核指標。醫(yī)生開大處方的事情，基本上被遏制了。”毛祖冠說。
據(jù)最新數(shù)據(jù)，三明市公立醫(yī)療機構(gòu)全員職工平均收入，從2011年的4.22萬元，提高到2020年13.37萬元，提升了3倍多。
三明醫(yī)改3.0
治未病 保健康
三明醫(yī)改的第三階段是以健康為中心，構(gòu)建健康保障體系，以老百姓不得病、晚得病、少得病為依歸。
老百姓越健康，醫(yī)生收入越多，怎么實現(xiàn)？“醫(yī)保基金按人頭年度打包之后，交給總醫(yī)院，你要盡可能保證居民健康才能結(jié)余更多的錢。”詹積富說。
2017年，三明拓展改革路徑，組建醫(yī)共體，將縣域內(nèi)醫(yī)保基金打包給縣總醫(yī)院，實行“超支自負、結(jié)余留用”，讓總醫(yī)院擔負起為居民健康負總責的職責。
在此基礎(chǔ)上，將市縣兩級醫(yī)院醫(yī)護人員的收入和下基層坐診、健康管理、疾病防控、宣講等掛鉤，實現(xiàn)“讓群眾不得病、晚得病、少得病，醫(yī)生護士一樣拿高薪”，有效推動醫(yī)療資源下沉和分級診療落到實處。
2018年的一天，詹積富在將樂縣總醫(yī)院看到，院方在使用居民健康管理系統(tǒng)和健康“大數(shù)據(jù)醫(yī)生”。在康復(fù)管理部會診中心，醫(yī)生張偉通過互聯(lián)網(wǎng)分級診療平臺，對白蓮分院93歲的患者張招妹進行會診。通過遠程心電、遠程影像診斷，張偉很快開具了診斷書。
同一天，將樂縣總醫(yī)院漠源分院的醫(yī)生李莉瓊，帶著健康檢查一體機來到漠源村，給75歲的患者廖壽英看病。不一會兒，在機器上，廖壽英的體溫、血糖、血壓、血氧、尿常規(guī)、心電圖等數(shù)值便彈出，第一時間上傳到縣總醫(yī)院的健康管理中心，實現(xiàn)居民健康檔案的實時更新。
“三明市263萬人，每個人都知道我的健康是哪個單位管。每個總醫(yī)院也知道自己管多少人。”詹積富說，在這樣的體系下，“管醫(yī)療、管治病是最笨的選擇，要讓居民不生病，讓老百姓健康才是最高級的做法”。
比如，將樂縣總醫(yī)院為縣域內(nèi)慢病患者印制了“三處方”，分發(fā)到各分院和村衛(wèi)生所，由基層醫(yī)生、健康管護團隊結(jié)合患者實際開具給患者。黃潭鎮(zhèn)將溪村村醫(yī)廖步其說：“我們現(xiàn)在不僅負責做好患者日常血壓、血糖的監(jiān)測，更要關(guān)注患者每天喝多少水，吃的是什么，有沒有運動。這些管好了，慢病病程自然會延緩，大家的健康壽命就更長了。”
確實長了。目前三明市人均預(yù)期壽命80.02歲，高于全國、全省人均預(yù)期壽命。
“縣鄉(xiāng)村一體化的總醫(yī)院就像汽車的底盤車架，正向健康激勵的崗位年薪制加上醫(yī)保基金按人頭年度打包，就像方向盤和發(fā)動機，三者缺一不可，構(gòu)成了促成多方（政府、醫(yī)院、醫(yī)生醫(yī)保、醫(yī)藥、個人）行為變革、實現(xiàn)以健康為中心的一部完整車子。”詹積富這樣總結(jié)道。
