“對于一種新發(fā)傳染病，我們應以科學的、探究的態(tài)度去逐步深化認識。不能以太個性化的局部經(jīng)驗代表全部。個性化的經(jīng)驗無異于盲人摸象。”3月8日晚，呼吸與危重癥醫(yī)學專家、中國工程院副院長、中國醫(yī)學科學院院長、北京協(xié)和醫(yī)學院校長王辰院士在呼吸學科垂直新媒體平臺《呼吸界》上，面向全國呼吸界同仁做了一場直播學術講座，實時觀看者達5.46萬人。2019冠狀病毒疾病（COVID-19，以下統(tǒng)稱“新冠肺炎”——記者注）是嚴重威脅全球人民健康的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。直播中，王辰院士反復強調(diào)，這是一種新發(fā)疾病，人類對其認識非常有限。“這個病到底在臨床上如何表現(xiàn)？自然病程如何？還都在逐步認識的過程中”。他在直播中告訴呼吸界同仁，冠狀病毒疾病的問題特別值得去琢磨，值得去研究。“我在想，未來不同類別的冠狀病毒興風作浪的可能性有多大。看看SARS，看看MERS，看一看這次的COVID-19，十幾年間就已經(jīng)有3次了。冠狀病毒本身抗原識別的困難性，對免疫影響的特殊性等，特別值得我們關注。”
王辰院士認為，下一步，在整個公共衛(wèi)生體系的建設上，特別是在促進臨床和預防的融合上，必須有清晰的思路，“千萬不敢再走預防和臨床完全分離的兩條線了，這種狀況會造成很大的問題”。
2月1日，王辰院士隨同中日醫(yī)院醫(yī)療隊一起到達抗擊疫情的最前線——武漢。一個多月里，他救治新冠肺炎重癥患者、調(diào)研防治方略、指揮科研攻堅。在此次直播中，王辰院士與呼吸界同仁分享了他基于實踐的研究和認識。
病毒將要往哪方面變異和進化還是未知數(shù)
“病毒往哪條路上去，沒有人知道，病毒自己也不知道，要看它碰到什么樣的傳播與進化環(huán)境。”
王辰院士介紹，新冠肺炎的病狀，不是僅用典型的呼吸道癥狀和病變就能描述的。除呼吸道癥狀外，它還有全身性反應，比如乏力、其他系統(tǒng)癥狀等。同時，該病還會導致肺和呼吸系統(tǒng)以外的其他臟器損傷。“我想這個病之所以被世衛(wèi)組織命名為COVID-19，就是要提醒人們這個疾病雖然主要損害肺臟，但并不局限在肺臟、表現(xiàn)為肺炎，該病還有很多肺炎外的綜合疾病反應。”王辰表示，目前對該病病狀的認識，只是基于最近兩個月不斷深入的認知過程，“雖然已經(jīng)有了一定的深度，但是還遠遠不夠”。
當這種全新于人體的病毒進入人體這一新的宿主以后，會在新宿主中發(fā)生適應、變異和進化，這就造成病毒生物學性狀的變化。病毒和不同遺傳特質的人體之間的相互作用，導致了病狀也會有所不同。比如在不同病例的嚴重程度不同，對各個臟器的損傷不同，急慢性過程的不同等等。“現(xiàn)在臨床上有很多關于這個病的不同描述，有很多的不解、困惑，這都說明在新疾病發(fā)生的初始階段，病毒和人體之間還未形成穩(wěn)定狀態(tài)。這種現(xiàn)象在新發(fā)傳染病中非常多見。”
王辰院士舉例說，病毒碰到不同人體、人群，碰到不同的治療干預和阻斷措施，都會影響病毒的適應、變異和進化。對于宿主（人體）來說，本身的遺傳特征不同，疾病反應也不同，“所以對這個病的基本狀況，應該盡量進行細致的、深化的描述。我們需要注意它的臨床表征、自然病程、急慢性狀況、易感人群的識別、病毒的變異趨勢等，更進一步深化認識。”王辰院士說。
一種新的病毒進入人體后，在人體這個新的環(huán)境，病毒在生物學上會出現(xiàn)所謂的宿主適應的表現(xiàn)，此時，病毒非常容易發(fā)生變異。病毒必須進化出適應新宿主的狀態(tài)，一旦適應，其理想的狀態(tài)就是傳播性或會加強，但致病性會相對下降，病毒跟宿主間能夠長期相處。這中間，會碰到很多交互變化的自變量與因變量。“我們必須關注病原和宿主兩方面的交互作用。”
新冠病毒會累及肺心腎胃腸等器官
據(jù)王辰院士介紹，目前的病理解剖發(fā)現(xiàn)，在患者肺臟、心臟、腎臟和胃腸里均可以發(fā)現(xiàn)病毒顆粒及其侵襲性病變，顯示這些臟器都會受到新型冠狀病毒的侵襲。“當然，首當其沖的還是肺臟，而心臟，又是另一個需要關注的重要臟器。”初步觀察發(fā)現(xiàn)，該病毒不但會對心肌造成損傷，對心臟的傳導系統(tǒng)也會造成損傷，“這就是為什么有些病人會出現(xiàn)心律失常和傳導性變化的重要原因。”對臨床大夫反映一些病人心臟突然出現(xiàn)問題，王辰院士表示，“心肌損傷往往在早期就有所表象，比如心電圖、心肌酶、心鈉素等，所以需要對患者進行動態(tài)評估。如果提前做好精細化監(jiān)測，或許可較早識別出變化，進行提前干預。”
在一些臨床病例中，發(fā)現(xiàn)部分患者盡管臟器已經(jīng)受到病毒侵襲，但鼻咽拭子核酸檢查仍是陰性，甚至是多次檢測陰性。“這種現(xiàn)象提示我們，對于病毒的全身感染問題不能掉以輕心，不能單憑核酸檢測陰性就以為病毒已經(jīng)被去除了。多部位多次采集樣本進行檢測有助于提高病毒發(fā)現(xiàn)率。”
對于核酸檢測問題，王辰院士提示，要從采樣環(huán)節(jié)、核酸試劑本身和實驗室操作三個環(huán)節(jié)給予重視。比如，由于采樣部位不同、采樣時機與方法不同等，都會造成假陰性，特別是在病毒載量低的時候，檢測結果容易呈現(xiàn)陰性。所以，要注意區(qū)分核酸檢測是陰性還是陽性，是假陰性還是假陽性，這點非常重要。
王辰院士告訴呼吸界同仁，核酸檢測可以從5個部位去采樣：經(jīng)患者鼻腔采集咽拭子；晨起未刷牙漱口時舌下唾液；下呼吸道分泌物，如痰、支氣管肺泡灌洗液；血液；肛拭子。“有的地方發(fā)現(xiàn)，當咽拭子陰性后，肛拭子還是陽性”。
洛匹那韋/利托那韋是有效的抗病毒藥物，雖副作用偏大但可耐受
在治療方面，人們一直對抗病毒藥物充滿期待。目前在試驗中的抗病毒藥物有很多種，“在這里，跟大家講兩種，其他的我還不是十分了解，也缺乏對文獻的充分復習。”王辰院士說的兩種抗病毒藥物一種是“老藥”洛匹那韋/利托那韋，另一種是在臨床試驗階段的瑞德西韋。
“首先向大家報告，洛匹那韋/利托那韋的研究結果剛剛出來，看來是一個有效的藥物。之前，體外實驗和動物實驗上都支持這一結論。“從我們剛剛結束的一個近200例的臨床試驗看，它是有效的，但是藥物的副反應偏大。”據(jù)王辰介紹，洛匹那韋/利托那韋的副反應包括膽紅素的輕度升高等，但“基本上是可以耐受的”，臨床上可以作為處方藥使用。王辰院士同時告訴呼吸界同仁，用藥兩周后，還有較高比例的患者核酸檢測并沒有轉陰。這一方面說明洛匹那韋/利托那韋或許對于抑制病毒的作用尚不夠強，但另一方面也可能提示這個病毒可能較長時間感染，治療相對較長的過程。”從目前臨床觀察來看，用藥后該病毒的轉陰時間平均在21天左右，有的患者會到三四十天才轉陰。“這需要再進一步細化觀察”。
對于瑞德西韋，有人趣譯為“人民的希望”，但它到底有效還是無效，有待嚴格的臨床試驗結果。
方艙醫(yī)院與公共衛(wèi)生應急體系
3月8日，武漢首批方艙醫(yī)院中規(guī)模最大的武漢客廳方艙醫(yī)院正式休艙。王辰院士表示，方艙醫(yī)院實際上是中央指導組的迅速決策，并立刻轉化為執(zhí)行層堅定有力的現(xiàn)實行動。方艙醫(yī)院的建成與使用，被譽為扭轉防控局勢的關鍵之舉。 “醫(yī)學界、呼吸界同道付出了艱苦努力，無論是是廣大醫(yī)護人員還是醫(yī)院管理人員，都在方艙里，共同在人類公共衛(wèi)生史上寫下了很棒的一筆。我們應當進一步挖掘方艙醫(yī)院對于未來的意義。”王辰說。
據(jù)王辰院士介紹，方艙醫(yī)院的中文全稱叫做方艙庇護醫(yī)院，英文稱為Fangcang Shelter Hospital，是指用體育場館、會展中心這樣高挑空、大容量的建筑經(jīng)改造后收治隔離輕癥患者的醫(yī)療場所。方艙醫(yī)院本指移動野戰(zhàn)醫(yī)院，在本次疫情中被民眾別用為方艙庇護醫(yī)院的稱謂了，就像“非典”在SARS疫情中被別用為稱謂SARS一樣。
王辰院士表示，希望以后國家在制定有關標準的時候，或者其他國家在制定有關建筑標準的時候，對于大型的會展中心、體育館、庫房、廠房，可以考慮在建造時，就為今后應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件改造為方艙醫(yī)院預留好接口和相應空間，一旦遇到類似情況，能在很短時間內(nèi)迅速將其轉化成方艙醫(yī)院。
“像這種能夠迅速提供大容量收治，能短時間、低成本建設起來的方艙醫(yī)院，對于將來設計國家應急體系乃至世界應急體系的時候，都有一定的借鑒意義。目前，中國的情況已經(jīng)明顯好轉，但是世界上很多國家疫情還在發(fā)展中。在隔離、救治、監(jiān)護輕癥患者方面，方艙醫(yī)院這樣的舉措有其重要的現(xiàn)實價值。”王辰院士說，每逢大型公共衛(wèi)生問題出現(xiàn)，就對我們的管理和衛(wèi)生政策提出挑戰(zhàn)，需要考慮如何找到一個更加迅捷的、低成本的、有效的解決辦法。
最后，王辰院士表示：“這是個新的疾病，我的視野比較有限，雖然有了一些實踐經(jīng)驗，讀了一點文獻，但遠遠不夠。而且坦率地說，這方面的文獻也并不多。今天跟大家交流的，主要是從我的直接臨床經(jīng)驗和研究的視角談的一些觀點，遠遠不夠全面，更是遠不夠深入。大家是真正接觸病人的一線醫(yī)生，天天在床邊接觸患者，是真正了解這個疾病的人，是真正的英雄，希望多獲得大家的指教。”
中青報·中青網(wǎng)記者 姜蕾 來源：中國青年報
