6月18日，國(guó)家衛(wèi)健委官網(wǎng)通報(bào)關(guān)于南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件。
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生健康委：
2019年4月，南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱順德醫(yī)院）發(fā)生一起醫(yī)院感染暴發(fā)事件，導(dǎo)致多名新生兒死亡。現(xiàn)已查明，該事件是一起由腸道病毒（埃可病毒11型）引起的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，共導(dǎo)致19例感染，其中5例死亡。這次事件性質(zhì)惡劣，后果嚴(yán)重，現(xiàn)予以通報(bào)如下：
一、事件基本情況
自4月1日起，順德醫(yī)院新生兒科陸續(xù)出現(xiàn)多例患兒不明原因發(fā)熱，至4月14日停止接收患兒。在此期間，醫(yī)院共收治患兒120例，其中27例出現(xiàn)不同程度發(fā)熱癥狀。9日起，醫(yī)院開始分批向外院轉(zhuǎn)送患兒，先后安排37例患兒轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院治療，但未如實(shí)告知接收醫(yī)院轉(zhuǎn)診原因。4月3—20日期間，有5例新生兒相繼死亡。此次事件暴露出當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門和部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以病人為中心”的理念淡化，質(zhì)量安全意識(shí)缺失，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育不足等一系列問題。
（一）順德醫(yī)院存在的問題。
1.醫(yī)院感染管理制度不健全、落實(shí)不到位。醫(yī)院對(duì)醫(yī)院感染管理工作重視不夠，對(duì)《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)管理規(guī)定執(zhí)行不力，存在醫(yī)療安全隱患。醫(yī)院感染專職人員配置不足，難以保證工作的連續(xù)性。醫(yī)院感染管理委員會(huì)流于形式，未提出具有針對(duì)性的問題和解決問題的方案，未真正發(fā)揮決策作用。相關(guān)培訓(xùn)和醫(yī)院感染暴發(fā)演練不到位，一些醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染相關(guān)制度不知曉，工作人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告和處置相關(guān)規(guī)定不熟悉。
2.醫(yī)院感染防控意識(shí)和敏感性不強(qiáng)。未按照《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定進(jìn)行有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染隱患。2018年至今未開展新生兒科目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理。違反規(guī)定將患兒分批轉(zhuǎn)院，未如實(shí)告知接收醫(yī)院轉(zhuǎn)診原因。4月1—14日，該院多例患兒陸續(xù)出現(xiàn)不明原因發(fā)熱癥狀，明顯高于既往平均水平，但醫(yī)院感染意識(shí)淡薄、敏感性不強(qiáng)、處置措施不力。
3.醫(yī)院感染管理不科學(xué)不規(guī)范。出現(xiàn)疑似醫(yī)院感染病例后，醫(yī)院沒有按照規(guī)定程序及時(shí)報(bào)告，違反規(guī)定對(duì)“疑似醫(yī)院感染”患兒采取轉(zhuǎn)送外院的處理措施。省調(diào)查組進(jìn)駐后，仍發(fā)現(xiàn)該院部分喉鏡、霧化機(jī)等醫(yī)療用品和設(shè)施的清潔消毒不規(guī)范，配奶過程存在潔污交叉，日常消毒和感染防護(hù)工作不到位等問題。
（二）衛(wèi)生健康行政部門存在的問題。順德區(qū)衛(wèi)生健康局對(duì)事件處置不當(dāng)，調(diào)查失實(shí)，向佛山市衛(wèi)生健康局未報(bào)告患兒死亡及多名患兒轉(zhuǎn)院情況，未充分履行報(bào)告及調(diào)查處理職責(zé)。佛山市衛(wèi)生健康局對(duì)順德區(qū)報(bào)告中提及的“未排除院內(nèi)感染的可能”有關(guān)情況不核實(shí)、不上報(bào)，事件多個(gè)環(huán)節(jié)的處理都存在漏洞，導(dǎo)致事態(tài)惡化。市、區(qū)衛(wèi)生健康局對(duì)醫(yī)院感染的日常檢查和監(jiān)督不力，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)環(huán)節(jié)存在的風(fēng)險(xiǎn)隱患。
（三）其他醫(yī)院存在的問題。廣東省婦幼保健院、南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院對(duì)短期內(nèi)由同一醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)多名重癥感染患兒沒有足夠的敏感性，對(duì)轉(zhuǎn)入患兒沒有專業(yè)評(píng)估，醫(yī)院感染防控存在漏洞。
二、事件處理結(jié)果
廣東省已根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨問責(zé)條例》《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)定，對(duì)順德醫(yī)院、佛山市衛(wèi)生健康局、順德區(qū)衛(wèi)生健康局主要負(fù)責(zé)人、相關(guān)責(zé)任人予以處理。廣東省衛(wèi)生健康委撤銷順德醫(yī)院三級(jí)甲等醫(yī)院資格、收回證書和標(biāo)識(shí)，責(zé)令順德醫(yī)院針對(duì)存在的問題限期整改，對(duì)廣東省婦幼保健院、南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院予以通報(bào)批評(píng)。
三、工作要求
本次事件是由于醫(yī)院管理工作松懈，醫(yī)院感染防控規(guī)章制度不健全、不落實(shí)，未按規(guī)定報(bào)告醫(yī)院感染等造成的一起嚴(yán)重醫(yī)療事故。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須吸取教訓(xùn)，舉一反三，引以為戒。要提高政治站位，強(qiáng)化“以病人為中心”的理念，堅(jiān)守質(zhì)量安全底線，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
（一）切實(shí)增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要站在維護(hù)人民群眾健康權(quán)益的高度，樹立底線意識(shí)，強(qiáng)化崗位責(zé)任，高度重視醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理。要按照相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度等要求，進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，采取有力有效措施，消除醫(yī)療安全隱患，防范化解風(fēng)險(xiǎn)，以高度負(fù)責(zé)任的態(tài)度為人民群眾提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。
（二）高度重視醫(yī)院感染，最大限度降低感染風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，建立感染預(yù)防與控制責(zé)任制。加強(qiáng)感染監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染隱患，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院感染報(bào)告制度。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育培訓(xùn)，提高防范醫(yī)院感染的責(zé)任意識(shí)和能力水平。切實(shí)加強(qiáng)新生兒病房、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等重點(diǎn)科室的感染防控工作，避免再次發(fā)生類似事件。
（三）履行監(jiān)督管理職責(zé)，切實(shí)保障質(zhì)量安全。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門必須認(rèn)真履行對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)聯(lián)體的監(jiān)督、指導(dǎo)，防止托管機(jī)構(gòu)發(fā)生“托而不管”問題。要提高業(yè)務(wù)能力和敏感性，對(duì)醫(yī)院感染事件及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處置，將醫(yī)院感染防控作為“一票否決”項(xiàng)納入醫(yī)院評(píng)審、評(píng)優(yōu)評(píng)先等工作。對(duì)發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)及風(fēng)險(xiǎn)隱患要督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)采取有效措施處理，造成嚴(yán)重后果的，要依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。
各省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門要在轄區(qū)內(nèi)開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制專項(xiàng)排查工作，于6月底前將工作情況書面報(bào)送我委。
