醫(yī)保新支付方式來了!近日，國家醫(yī)保局確定了按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（以下簡稱DRG）國家試點城市。除西藏外，各省均有1市試點，覆蓋全國。2020年模擬運(yùn)行該付費(fèi)方式，2021年啟動實際付費(fèi)。這將是醫(yī)保付費(fèi)方式的重大改變。
長期以來，我國醫(yī)療服務(wù)支付方式一直采取按項目后付費(fèi)的方式，也就是以醫(yī)保參保人實際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用為基礎(chǔ)，醫(yī)保向醫(yī)院支付費(fèi)用。在公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不健全、醫(yī)療服務(wù)價格不能完全體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的情況下，這種支付方式極易誘導(dǎo)醫(yī)院提供過度的醫(yī)療服務(wù)，帶動醫(yī)藥費(fèi)用上漲，不僅導(dǎo)致病人“看病貴”，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)保基金也不堪重負(fù)。2015年，國家衛(wèi)計委、發(fā)改委、財政部、人社部等部門就聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見》，旨在遏制醫(yī)院過度醫(yī)療的沖動。
DRG實行的是“總額包干、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”的方式，在這種打包收費(fèi)的方式下，病人購買的是整體的醫(yī)療服務(wù)，所使用的藥品、醫(yī)用耗材和檢查檢驗都成為診療服務(wù)的成本，而不再是醫(yī)院獲得收益的手段。對于醫(yī)院而言，必須通過降低服務(wù)成本、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)、優(yōu)化管理水平來提高服務(wù)質(zhì)量，以獲取費(fèi)用上的結(jié)余，這種收費(fèi)方式將倒逼醫(yī)院將節(jié)約成本、降低收費(fèi)變?yōu)橹鲃有袨椋窍嚓P(guān)管理部門的要求；對醫(yī)生而言，沒必要通過開大檢查、大處方來獲得經(jīng)濟(jì)效益了，反而會盡力從病人角度出發(fā)，尋求“既保證醫(yī)療質(zhì)量又兼顧成本控制”的治療方案，醫(yī)患成為真正的利益共同體，有利于緩解醫(yī)患矛盾；對于病人來說，收費(fèi)更規(guī)范透明了，患什么病花多少錢，一旦確診，就心中有數(shù)了；對醫(yī)保基金來說，可以控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，更加合理地配置醫(yī)療資源。支付方式一變，牽一發(fā)而動全身，可以說是多贏之舉。
事實上，在此次全國統(tǒng)一試點之前，已有不少省市走在前面開始了試點，但推進(jìn)速度較慢。就拿北京來說，從2011年開始，DRG先后在6家醫(yī)院試點，但正如試點醫(yī)院的一位副主任醫(yī)師所說，8年來仍然停留在“測算”階段，而且使用該付費(fèi)模式后，醫(yī)院多例手術(shù)“賠錢”。
為什么這么一項對各方均存在利好的制度，而且是目前國際上廣泛應(yīng)用、比較先進(jìn)的醫(yī)療保險付費(fèi)方式，竟會推進(jìn)如此緩慢？從試點情況來看，難點在于標(biāo)準(zhǔn)的制定和測算，需要海量的數(shù)據(jù)來支撐，數(shù)據(jù)越多越具體，發(fā)生偏差的可能性才會更小。而目前參與試點的醫(yī)院比較少，難以形成合理的標(biāo)準(zhǔn)。另外，診療過程中有很多動態(tài)因素，物價、醫(yī)療技術(shù)、患者個體情況等對診療成本都會造成影響。如何將這些情況進(jìn)行綜合考量，整體設(shè)計，是一個極復(fù)雜的系統(tǒng)工程。
盡管試點存在一定難度，但隨著醫(yī)保覆蓋面的不斷擴(kuò)大，醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)過重，DRG的推行已“箭在弦上”，刻不容緩。不妨在試點中進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，不斷完善。DRG收付費(fèi)改革離不開醫(yī)療大數(shù)據(jù)的支持與分析。近年來，互聯(lián)網(wǎng)的飛速發(fā)展與大數(shù)據(jù)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，也給DRG提供了很好的技術(shù)支撐。期待隨著全國試點的推進(jìn)，這一新的支付方式將重構(gòu)醫(yī)保、醫(yī)院與患者的關(guān)系，讓“看病難”“看病貴”不再成為患者的心中憂患。（譚敏）
